Таблица 30-1 суммирует опубликованные результаты эндоскопической хирургии пазух за последнее время (23-37). Термин «успех» достаточно глобален и включает в себя развитие симптомов от малозаметных до ярких. Это иллюстрируется Lund и Scadding (31), у которых 87% из 650 пациентов почувствовали улучшение в течение 6 месяцев, причем только 9% лечились у них самих. Также 82% из 220 больных Wigand и Hosemann подтверждали улучшение состояния, но только у 24% полностью исчезла симптоматика болезни.
Высокие цифры успеха имеют тенденцию со временем снижаться. Существует несколько серий случаев с периодом наблюдения более 3-х лет. Наибольшая выборка из 182 пациентов наблюдалась в течение 42,5 месяцев Chambers и сотр. (35) с уровнем успеха 77%. Следующая большая выборка (146) случаев представлена Sogg (38), показавшим уровень успеха 69% в интервале от 6 до 13 лет. Lawson (32) наблюдал 122 случая в течение 44 месяцев с уровнем успеха 74 %. Schaitkin и сотр. доложил процент успеха 91% у 91 пациента со сроком наблюдения 48 месяцев (29), а Senior и сотр. (37) описал уровень успеха 98,4% у 72 пациентов в течение 7,8 лет. В противоположность этому Jantti-Alanko и сотр. (39) показали уровень успеха 34% за 4 года. Senior и сотр. (37) показали улучшенный уровень успеха с наиболее долгим сроком наблюдения.
Уровень улучшения так же различен при оценке вариабельных симптомов. Marks и Shamsa (34) показали, что жалобы на головные боли и нарушение функции носового дыхания наиболее постоянны, чем остальные. Senior и сотр. доказали обратные результаты этого исследования (37). Lund и Scadding (31) указали, что при объективном исследовании видны признаки улучшения мукоцилиарного клиренса при неизменности остальных тестов.
Также существует недостаточная корреляция между симптомами и эндоскопическими данными. Несмотря на клиническое улучшение, послеоперативные аномалии были отмечены в 44,9% случаев Senior и сотр. (37), 48% случаев у Wigand и Hosemann (6) и в 52% у Vleming и DeVries (23).
Таблица 30-2 суммирует факторы, влияющие на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Следует отметить, что нет единственного фактора, определяющего успех хирургического вмешательства. Хотя большинство авторов считают, что у пациентов с астмой уровень успеха ниже, это мнение не подтверждает Senior и сотр. (37). Другие факторы включают использование стероидов (40, 41), пол (женский) (41), поражение решетчатой пазухи (25), гиперчувствительность к аспирину (27, 30, 42), образование полипов (29, 36) и искривление носовой перегородки (33). Напротив, пациенты с иммунодефицитом, цистофиброзом всегда показывают низкий уровень успешности лечения.
При изучении авторами (42) 90 пациентов, которым было выполнено 166 процедур, в течение 3,5 лет уровень успеха составил 73%. При анализе типа и распространенности заболевания и присутствия астмы последняя стала наиболее примечательным фактором. В то время как рецидивы заболеваний у не болеющих астмой отмечались в 12% случаев, заболевания у больных с астмой рецидивировали в 50% случаев. Пролонгированное наблюдение необходимо, т.к. средний срок рецидивирования заболевания, по данным авторов, составил 30 месяцев.
Оказывается, что хирургическое лечение – многосторонний процесс, включающий тип и обширность заболевания, анатомические аномалии носа, факторы, сопутствующие болезни и эффект дополнительного медикаментозного лечения. Если локализованное обструктивное заболевание является наиболее курабельным, то диффузные полисинуиты, причиной которых может служить биохимическая или локальная аномалия слизистой оболочки, часто лечатся с ограниченным успехом. Цель этого исследования – анализ хирургического лечения в популяции, основанный на универсальном подходе к классификации и периодизации заболеваний.
Осложнения.
Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии могут быть подразделены на глазничные, интракраниальные, синоназальные и другие. Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии зависят от различных факторов, таких как анатомическая комплекция решетчатого лабиринта, тип и обширность заболевания, присутствие предыдущих хирургических вмешательств и опыт хирурга. Сравнительное изучение различных методов интранахальной хирургии показало, что при проведении общепринятых, эндоскопических и микроскопических операций осложнения возникают с приблизительно равной частотой, составляя 1 – 3 % в большинстве докладов (32). Наиболее высокий уровень осложнений достигает 29% (43 – 44) в небольших выборках при неопытности хирурга и попытке провести тотальную этмоидэктомию при обширном заболевании.
Сообщения о 2500 и 4000 выполненных эндоскопических (45) и микроскопических (46) операциях, проведенных без осложнений, трудно объяснить в свете того факта, что ошибки происходят во всех областях хирургии. Также должно быть отмечено, что даже наиболее опытные хирурги не защищены от неудач.
Причины, вызывающие осложнения, включают проведение ревизии, кровотечение или отсутствие средненосовой раковины, хронические инфекции, хирургические вмешательства справа и неопытность хирурга. Факторы, уменьшающие количество осложнений, включают внимательное изучение КТ снимков перед операцией, достаточное освещение, использование позы сидя, способствующей уменьшению кровотечения, хороший доступ при хирургии носовой перегородки и раковин, работа в соответствии с анатомическими ориентирами, а также пристальное наблюдение.
Развитие так называемых общепринятых методов интраназальной этмоидэктомии основывалось на макроскопическим изучении, оно дает возможность придерживаться анатомических маркеров для достижения точной оперативной ориентации. Они включают в себя клиновидную пазуху с расширенным отверстием, остаток средней носовой раковины и мембранозную часть среднего носового хода и позволяют видеть трехмерную перспективу решетчатого лабиринта. Визуальное наблюдение необходимо, так как может случиться перфорация бумажной пластинки, которая не распознается эндоназально. В совокупности с инструментами для решетчатого лабиринта визуальное наблюдение должно быть постоянным. Пальпация пуговчатым зондом должна предшествовать наложению щипцов, так как может быть повреждена медиальная стенка глазницы. При проведении общепринятой манипуляции визуальное наблюдение должно быть постоянным даже при малейших движениях головы и глаз хирурга, даже если процедура выполняется с помощью оптической системы или телевизионного экрана.
Для достижения максимального успеха операции на среднем носовом ходе и клиновидной пазухе производится частичная резекция носовой раковины. Эта манипуляция также позволяет легко очистить открытые полости пазух в послеоперационном периоде и уменьшить риск закрытия среднего носового хода при формировании синехии. Исходя из авторского опыта лечения, озена не наблюдается при резекции средней носовой раковины, если присутствует нормальная нижняя носовая раковина. Малую частоту развития атрофических ринитов отмечают также Friedman и Katsanotis (47). Необходимость сохранности части средней носовой раковины также отмечалась многими нашими коллегами (48,49).
Классификация осложнений интраназальной этмоидэктомии.
Глазничные: глазничная гематома, глазничный целлюлит, периорбитальные экхимозы, периорбитальная эмфизема, повреждение мышц глазного яблока, повреждение n.opticus.
Интракраниальные: ликворрея, менингит, пневмоэнцефалоцее, повреждения и геморрагии головного мозга, повреждения сонной артерии, каротидно-кавернозное соустье.
Синоназальные: повреждение ductus nasofrontalis, лобное мукоцеле, фронтит, повреждение носослезного канала, аносмия, озена, закрытие отверстий пазух, синехия, геморрагии.
Другие: невралгии, приступ астмы, реакции на анестетики.
Наружная этмоидэктомия.
Некоторые хирурги предпочитают наружный доступ к решетчатой пазухе, лучше всего изученный Lynch и Howarth (54,55). Принципы и технику наружной этмоидэктомии в 1894 г. впервые подробно описал Jansen (2). Knapp (51) и Ritter (52) детально описали успешное проведение подобной операции у группы пациентов. В 1929 г. Mosher сделал заключение, что интраназальная этмоидэктомия теоретически значительно более легко выполнима; но на практике оказалось, что подобная манипуляция приводит к смерти больного (53). Растущая неудовлетворенность интраназальным подходом и его несомненная опасность привели к широкому использованию экстраназального доступа, предпочитаемого Lynch, Howarth и Smith (54 – 56). Улучшение визуальных технологий, инструментов и эндоскопических методик позволило вернуться к минимально инвазивной интраназальной этмоидэктомии, обращаясь к наружному доступу только в редких случаях.
Показания.
Наружная этмоидэктомия обеспечивает доступ к решетчатой, лобной и клиновидной пазухам, передней части основания черепа и задней области полости носа. поэтому она используется для удаления различных образований и коррекции дефектов этой области. Операция включает удаление остеом, мукоцеле, мягких опухолей, лечение ликворреи. Она также используется для декомпрессии обширных полипоидных мукоцеле с интракраниальным ростом, позволяя затем облитерировать сокращенную полость через остеопластическое окно, устраняя необходимость краниотомии.
Процедура может быть расширена до лобной пазухи для лечения ее хронических воспалительных процессов. Она не используется при хронических этмоидитах, кроме необычных случаев распространения первичного или вторичного заболевания на задние решетчатые клетки. Maniglia утверждает, что наружный доступ показан пациентам с одним видящим глазом, так как они чувствуют себя значительно безопаснее, чем при интраназальном подходе (57).
Наружная этмоидэктомия проводится в случаях острых воспалительных заболеваний лобной и решетчатой пазух при распространении процесса в сторону глазницы. Это особенно важно при возникновении постхрящевых глазничных осложнений, таких как субпериостальный и глазничный абсцессы, глазничные целлюлиты, когда возрастающее внутриглазничное давление требует срочной полной декомпресси. Наружный доступ позволяет удалить пораженные ткани пазух, проводить дренирование абсцессов и декомпрессию глазницы путем удаления кости и, если требуется, вскрытия периорбитальных тканей. При хронических заболеваниях лобной пазухи подобная операция является альтернативой более травматичной манипуляции с созданием остеопластического окна при неуспешном предыдущем эндоскопическом лечении. При небольших фронтитах, когда долговременная конструкция и выполнение общепринятой остеопластической операции может быть технически сложным, наружная фронтоэтмоидэктомия обеспечивает удаление всей пораженной слизистой оболочки.
Пациентам с инвазивными хроническими грибковыми синуитами наружный доступ позволяет безопасно удалить грибковые и грануляционные ткани, распространяющиеся по направлению к глазнице и основанию черепа.
Наружная этмоидэктомия также позволяет широко обнажить дно передней черепной ямки для обнаружения и лечения ликворреи. Она обеспечивает бимануальные действия с применением эндоскопа или микроскопа через два доступа. Это особенно полезно при лечении больных с узкой полостью носа, которая может ограничить эндоскопическое вмешательство и доступ для инструментов при интраназальном подходе.
Преимуществами наружной этмоидэктомии являются:
1. Она может проводиться через сравнительно небольшой и косметически приемлемый разрез.
2. Она обеспечивает доступ к решетчатой, клиновидной и лобной пазухам.
3. Она не является деформирующей, так как область удаления кости не затрагивает контуры лица.
Недостатками данной процедуры являются:
1. Она подходит только для гомолатеральных заболеваний.
2. Она не адекватна при вмешательстве на большой или септированной лобной пазухе.
3. Она не обеспечивает облитерацию пазухи.
4. Коммуникации с полостью носа и другими околоносовыми пазухами могут служить причиной ретроградного инфицирования.
5. Закрытие заново расширенного лобноносового отверстия может привести к формированию мукоцеле.
Технология.
Процедура выполняется под эндотрахеальным наркозом. После подготовки лица tarsus подшивается шелком № 6-0 для защиты роговицы. Проводится разрез приблизительно 3 см длиной по заранее прочерченной линии от точки ниже медиальной части брови к уровню медиального угла глаза, между спинкой носа и внутренним углом глаза. Кожа отсепаровывается и маркируется, чтобы сохранить правильное направление и укладку тканей при завершении процедуры. Кожа и подкожная клетчатка разделяются послойно, кровотечение из пересеченных ветвей сосудов угла глаза останавливается электрокоагуляцией. Проводится разрез по периосту, и он поднимается к медиальной стенке глазницы подъемником Freer. Сопротивление, встречаемое в области слезной ямки, требует применения силы для отделения передней и задней составляющих связки медиального угла глаза. В этом месте периост прошивается шелком № 4-0 для маркирования позиции связки медиального угла глаза и для расширения раны. Слезный мешок отводится из ямки латерально. Глазное яблоко атравматично смещается с помощью глазничного или узкого мягкого ленточного ретрактора, обнажая бумажную пластинку решетчатой кости. Кровотечение из небольших диплоэтических вен останавливается электрокоагуляцией. Ключевой ориентир при смещении вверх и кзади периорбиты – линия лобнорешетчатого шва, которая обозначает переход глазницы в переднюю черепную ямку. Линия шва у взрослых может быть облитерерована и обнаружена по передним и задним решетчатым сосудам, которые к ней прилегают. Знание анатомии кровеносных сосудов необходимо для выполнения данной процедуры.
Классическое изучение анатомии 150 глазниц Kirchner и сотр. (58) показало, что переднее решетчатое отверстие располагается вблизи лобнорешетчатого шва в 68%, и на 1-4 мм выше его в 32% случаев. В 5 из 70 сохраненных глазниц артерия отсутствовала. Расстояние от слезноверхнечелюстного шва до переднего решетчатого отверстия в 64% случаев составило 14-18 мм, во всей выборке расстояние варьировалось от 9 до 27 мм. Расстояние от переднерешетчатого отверстия до заднего решетчетого отверстия составило 10-11 мм. Заднее решетчатое отверстие располагалось в лобнорешетчатом шве в 87% случаев и было немного выше него в остальных. Как и переднее решетчатое отверстие, оно никогда не располагалось ниже линии шва. Задняя решетчатая артерия отсутствовала в 22 из 70 изученных глазниц. Хотя передняя решетчатая артерия больше, чем задняя, в 4 глазницах было найдено обратное соотношение. Расстояние от заднего решетчатого отверстия до глазничного нерва было относительно постоянным и составило 4-7 мм в 84% случаев. N. opticus проникает в глазницу под острым углом к медиальной ее стенке и чаще лежит на расстоянии 1-2 мм от задней решетчатой артерии, проходящей из мягких тканей глазницы к своему отверстию. Это расположение зрительного нерва представляет риск его повреждения при вскрытии, проведение лигатур и электрокоагуляции задней решетчатой артерии. Следует проявить внимание при лигировании или клипировании передней решетчатой артерии вблизи лобнорешетчатого соединения, так как существует риск повреждения сосудов и их ретракции.
Периорбитальные ткани осторожно выводятся на линию верхнего края слезной ямки, пока не станет видна глубокая инвагинация для того, чтобы проникнуть в медиальную стенку глазницы. Периорбитальные ткани в этой точке уменьшаются, и давление распространяется на выпячивание глазничной клетчатки. Это служит сигналом присутствия сосудов в этом месте. Продолжающаяся ретракция может стать причиной кровотечения в полость глазницы. Некоторые авторы советуют электрокоагулировать переднюю решетчатую артерию биполярно, что также создает ориентир на поверхности кости для более точной идентификации лобнорешетчетого шва позже. Периост поднимается кзади до идентификации меньшей задней решетчатой артерии, но она не лигируется из-за своей близости к n. opticus. Периорбитальные ткани поднимаются, чтобы обнажить нижнюю стенку лобной пазухи кпереди от решетчатых сосудов и кверху от слезной ямки.
Через бумажную пластинку проникают в решетчатый лабиринт при помощи небольших прямых раздавливающих щипцов. Медиальная стенка глазницы удаляется изогнутыми под углом раздавливающими щипцами (напр. Kerrison). Краями отверстия являются вверху – линия лобнорешетчатого шва, сзади – уровень задней решетчатой артерии, впереди – передний слезный гребень, внизу – переход медиальной стенки в дно глазницы. Если необходима дальнейшая декомпрессия глазницы, кость удаляется до canalis et foramen infraorbitalis. Костные перегородки решетчатых клеток удаляются до тех пор, пока не сформируется большая общая полость. Слизистая оболочка может быть сохранена, если она будет использована при реконструкции носолобного канал.
Если нужно открыть лобную пазуху, кость удаляется изогнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху до слезной ямки. Носолобный канал обычно идентифицируется и расширяется. Если присутствуют супраорбитальные решетчатые клетки, следует трепанировать нижнюю стенку лобной пазухи медиально. Кость, через которую производилось вмешательство, может быть безопасно удалена для создания дополнительного отверстия в полость носа. средняя носовая раковина резецируется интраназально с помощью изогнутых ножниц. Место прикрепления средней носовой раковины является критическим ориентиром, так как медиально к ней расположенна продырявленная пластинка. В этой точке возможно осмотреть крышу решетчатого лабиринта, продырявленную пластинку и наружную поверхность клиновидной пазухи. Отверстие клиновидной пазухи располагается медиально от задней решетчатой артерии.
Некоторые авторы предпочитают восстановление носолобного канала с помощью трубки из тонкого полимерного материала по методу Neel (59). Трубка закрепляется вверху викриловым швом №4-0, расположенные в глубине ткани под медиальной части брови. Трубка остается в этом положении 8-10 недель и удаляется трансназально. После тщательного гемостаза рана ушивается послойно, используя викрил № 4-0 для надкостницы. Этот этап является критическим, так как нужно заново присоединить связку медиального угла глаза и блок. Подкожная клетчатка ушивается отдельными хромовыми швами № 4-0 и затем непрерывным швом с использованием нейлона 5-0. Полость носа не обрабатывается для обеспечения адекватного дренирования. Место разреза покрывается слоем антибиотиков, и глаз остается не покрытым для отслеживания любого прецедента внутриглазничного кровотечения, при котором могут понадобиться декомпрессионные мероприятия.
Уровень успешности лечения.
Обозначить успех этой процедуры трудно по следующим причинам:
1. Существует недостаточное количество больших выборок.
2. Она выполняется при разнообразных состояниях.
3. Она технически дифференцируется с операцией по восстановлению носолобного канала.
4. Необходимо длительное наблюдение.
Было показано, что данная процедура позволяет провести более широкое удаление полипов, но не излечивает полностью., а обеспечивает только временную ремиссию. Также она не имеет преимуществ перед интраназальной хирургией при хронических синуитах, за исключением необычных случаев (напр., рецидивирующие заболевания задних решетчатых клеток в их глазничной части или супраорбитальных решетчатых клеток). Она эффективна при лечении глазничных осложнений синуитов путем обеспечения дренирования, вскрытия решетчатой пазухи и декомпрессии глазницы.
В то время, как наружная этмоидэктомия весьма успешно выполняется при безопасном удалении небольших и обширных лобноносовых остеом, результаты лечения мукоцеле приемлемы при закрытии носолобного канала фиброзной тканью или регенерировавшей костью. Трансорбитальный доступ для лечения хронической ликворреи и энцефалоцеле признан многими авторами эффективным. Пока не существует исследований, показывающих эффективность трансназального доступа при лечении дефектов различных областей и размеров.
Главным лимитирующим фактором успеха этой операции является то, что она требует постоянного открытия вновь сформированного канала. Уровень неудачи при наружной фронтоэтмоидэктомии зависит от времени наблюдения за пациентами. Этот показатель составил 20-30% у Harris, Goodale, Williams и Holman, Neel и сотр. (60-63). Такая высокий показатель не нуждается в значительном улучшении с помощью методов, позволяющих произвести реэпителизацию носолобного канала.
Существует множество больших и малых осложнений наружной этмоидэктомии; тем не менее они не являются постоянными. Их появление зависит от повреждения близлежащих структур, таких, как решетчатые сосуды, слезный мешок, блок и содержимое глазницы.
Проведение разреза слишком близко к глазу может привести к формированию ткани, напоминающей эпикант. Коррекция осуществляется Z -образной пластикой. Дисторзия медиального угла глаза является следствием неполной или неверной укладки периорбитальных тканей. Четкое выравнивание и фиксация рассасывающимися швами может привести угол глаза в первоначальное состояние. Присоединение блока достигается тщательным прошиванием надкостницы глазницы. Транзиторная диплопия является результатом дисбаланса нижней косой мышцы глазного яблока. Медиальная прямая мышца не повреждается, в отличие от трансназальной этмоидэктомии, и не может являться причиной послеоперационной диплопии. Достаточно редким осложнением является дакриостеноз после повреждения носослезного канала, хотя временная эпифора часто происходит в результате энергичного сокращения слезного мешка. Также редки послеоперационные дакриоциститы. Периорбитальный целлюлит является результатом хронических синуитов или инфекции полости носа при отсутствии медиальной стенки глазницы; постсептальные глазничные осложнения в сочетании с интактной периорбитальной тканью достаточно редки. Наиболее общим осложненим и лимитирующим фактором успешности наружной фронтоэтмоидэктомии является стеноз носолобного канала с рецидивом инфекции и вторичным формированием мукоцеле лобной пазухи.
Повреждение решетчатых сосудов или неполная их окклюзия путем лигирования или электрокоагуляции может привести к кровотечению и глазничной ретробульбарной гематоме. Это происходит в интра- или раннем послеоперационном периоде и требует срочного вмешательства. Потеря зрения может быть следствием тромбоза артерии сетчатки от ретробульбарной гематомы или прямого повреждения n. opticus вскрытием или электрокоагуляцией, проведенными слишком глубоко в полости глазницы; это также редкое осложнение.
Повреждение решетчатой ямки является причиной ликворреи. Если она обнаруживается интраоперационно, проводится пластика лоскутом лицевой слизистой оболочки.
Важным осложнением данной процедуры является послеоперационное закрытие вновь образованного канала формированием вторичного мукоцеле. Развитие мукоцеле обычно растягивается на несколько лет, но может произойти и за несколько дней после хирургического вмешательства.
По данным Американской Академии Оториноларингологии (64) наружная этмоидэктомия имеет большую частоту осложнений, чем интраназальная, но разница статистически невелика. Так происходит потому, что более инвазивный наружный доступ осуществляется в осложненных случаях. В более, чем 100 вмешательствах, проведенных авторами, не было случаев глазничных осложнений, ликворреи, внутричерепных осложнений или смерти больного.
Интраназальная тотальная сфеноэтмоидэктомия является операцией выбора при хронических пансинуитах. Она не может быть разделена на классический и эндоскопический методы, так как использование эндоскопа стало стандартом лечения из-за преимуществ, которые он предоставляет. Подход, описанный авторами, использует двухфазную визуализацию; она включает в себя источник света, расположенный на голове хирурга, для визуализации глубоких полостей в стереоскопической перспективе и использование эндоскопа для интенсивного направленного прямого и углового освещения и манипуляций. При создании трехмерной полости опознание критических ориентиров необходимо (клиновидное отверстие, отверстие верхнечелюстной пазухи и средняя носовая раковина). Использование источника света на голове хирурга также позволяет осуществлять внутриносовые манипуляции, когда активное кровотечение не позволяет использовать эндоскоп. Авторы не находят причиной возникающих послеоперационных осложнений частичную турбинэктомию средней носовой раковины.
Наружная этмоидэктомия позволяет проводить лечение различных образований лобной и решетчатой пазух и передней части основания черепа при помощи направленного широкого обнажения этих областей. Она не требует дополнительного использования микроскопа или эндоскопа. Процедура достаточно безопасна, в послеоперационном периоде из раны формируется небольшой незаметный шрам. При выполнении операции на лобной пазухе важно правильно сформировать новый лобноносовой канал.
Осложнения наружной этмоидэктомии.
Большие: глазничная гематома, офтальмоплегия, слепота, ликворрея.
Малые: гипертрофический шрам, деформация медиального угла глаза, стеноз носослезного канала, стеноз носолобного канала, диплопия, инфекции, геморрагии.
Страницы: 1, 2
