|
|
Хирургическое лечение сопутствующей каротидной или коронарной патологии.
При выявлении в процессе обследования показаний к хирургической коррекции поражения сонных, или коронарных, артерий должна быть найдена возможность первичной коронарной реваскуляризации или каротидной эндартерэктомии.
Улучшение кровоснабжения пораженной нижней конечности
Лечение пациента должно начинаться сразу при поступлении в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии нижних конечностей, они рассматриваются ниже в порядке их использования. Немаловажное значение на выбор тактики лечения оказывает уровень проксимального артериального поражения по данным комплексного обследования, поэтому при дальнейшем изложении результатов реконструктивных сосудистых операций мы приводим данные для двух групп пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов.
Ангиопластика
Преимущество любого эндоваскулярного вмешательства состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.
Выполнять ангиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода операции в открытое вмешательство.
Показаниями к ангиопластике аорто-подвздошного сегмента служат:
1. локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10см, не распространяющиеся на общую бедренную артерию,
2. односторонняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространяющаяся на общую бедренную артерию,
3. двусторонние стенозы подвздошных артерий 5-10 см длиной, не распространяющиеся на общую бедренную артерию,
4. односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с распространением на общую бедренную артерию.
Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80-85%. Отдаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и 60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдало перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики гораздо меньше.
Ближайшая послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования - менее 1%.
Показаниями к использованию стентов после ангиопластики аорто-подвздотного сегмента служат:
1. сохранение резидуального градиента давления после дилатации стеноза,
2. диссекция интимы, угрожающая тромбозом артерии,
3. после реканализации и дилатации хронических окклюзий,
4. рестенозы послеранее выполненной ангиопластики.
Четырехлетняя первичная проходимость после стентирования участков стенозов была выше и составляла 77% по сравнению с изолированной дилата-цией - 65%; для окклюзий эти цифры были равны 61% и 54%. По-видимому, можно утверждать, что профилактическое применение стентов улучшает отдаленные результаты ангиопластики аортоподвздошного сегмента.
Показаниями к ангиопластике инфраингвинального сегмента служат:
1) наличие локального стеноза < Зсм общей или поверхностной бедренной артерии (одно- или двустороннего) с сохраненными путями оттока,
2) локальные стенозы бедренных, артерий длиной от 3 до 10см, не распространяющиеся на дистальный отдел подколенной артерии с сохраненными путями оттока,
3) несколько стенозов бедренной артерии, каждый до 3 см длиной, с сохраненными путями оттока.
Результаты ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от длины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Первичная проходимость дилатиро ванных участков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%.Идеальным вариантом для ангиопластики берцовых артерий является локальное поражение с хорошими путями оттока, считается, что восстановление прямого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха. Поэтому только 20-30% пациентов с поражением артерий этого региона имеют подходящее анатомическое поражение. Последние опубликованные работы сообщают о техническом успехе в пределах 80% случаев и сохранением конечности через 2 года у 60% больных. .
Возможна интраоперационная ангиопластика, как для коррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы). Противопоказаниями к ангиопластике служат окклюзия аорты, различные геморрагические расстройства.
Реконструктивные сосудистые операции.
Обычно являются методом выбора в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей в связи с наличием у них протяженного и многоэтажного поражения. Основной тактический принцип здесь состоит в шунтировании окклюзированного участка артерии и наложении дистального анастомоза в наиболее подходящем участке артерии реципиента. Показаниями служат невозможность выполнения эндоваскулярной процедуры (см. рекомендации 27-31) и наличие достаточных путей оттока предполагаемой реконструктивной операции. Возраст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от операции. Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторов риска, заключается чаще всего в проведении внутривенной инфузионной фармакотерапии (Эффективность реконструктивных операций зависит от состояния путей как притока, так и оттока. )
При операциях на артериях, нижних, конечностей предпочтительно использовать проводниковую, в том числе эпидуральную, анестезию, либо ее комбинацию с общей анестезией.
Рекомендуется парентеральное интра- и послеоперационное введение антибактериальны х, препаратов, особенно при использовании синтетических, протезов.
Аорто-бедренныереконструктивные вмешательства
При аорто-бедренных, реконструктивных. вмешательствах, проксимальный анастомоз необходимо накладывать либо на уровне, либо выше места отхдждения нижней брыжеечной артерии, выбор места дистального анастомоза зависит от выраженности поражения предполагаемой артерии-реципиента и состояния путей оттока, чаще всего это общая или глубокая бедренные артерии. Предпочтительнее использовать синтетические протезы. Для аорто-бедренных реконструкций традиционно используются синтетические протезы (производство "Север", "Экофлон", "Басекс", "Vascutek", "Goie-Tex"). Выбор вида операции (линейное или бифуркационное) зависит от одно- или двустороннего поражения подвздошных артерий. При двустороннем гемодинамически значимом поражении подвздошных артерий целесообразно выполнять бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операции выполняется одностороннее шунтирование критически ишемизированной конечност
У пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренной реконструкции можно выполнять различные виды атипичного шунтирования (перекрестные подвздошно- или бедренно-бедренное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование). Показания к таким операциям определяются в каждом случае конкретно у пациента. Также у пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренному вмешательству можно в качестве артерии притока использовать подключичную артерию, предварительно убедившись в ее интактности с помощью дуплексного сканирования. Несмотря на худшие показатели проходимости, по-видимому, у тяжелого контингента больных методика может быть применена, так как сопровождается меньшей летальностью.
. В случае многоэтажных поражений (аорто-подвздошное и бедренно-подколенное) предпочтительно выполнять поэтапные реконструкции или сочетать открытые операции с ангиопластикой путей притока или оттока. Лишь когда при до on epa ционной ангиографии и интра on epa ционной ревизии бедренных артерий выявляется выраженное поражение глубокой бедренной артерии и плохие перетоки между ее ветвями и подколенной артерией, целесообразно выполнять одномоментную аорто-бедренно-подколенную реконструкцию.
Инфравагинальные реконструктивные вмешательства
Стандартные реконструктивные операции в бедренно-подколенно-берцовом регионе включают профундопластику, бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно(подколенно)-берцовое, бедренно(подколенно)-стопное шунтирования. Ниже разбираются результаты каждой из этих операций. Сложность заключается в том, что в большинстве работ не приводятся отдельно случаи критической ишемии и поэтому истинные результаты могут быть несколько хуже. Второе затруднение состоит в том, что различные виды пластического материала, как уже упоминалось выше, влияют на результат операции.
Остается спорным вопрос о том, насколько изолированная профундопластика способна купировать явления критической ишемии конечности. По-видимому, этот вид реконструкции следует применять у тяжелого контингента пациентов, основной ожидаемый эффект у которых - уменьшение болевого синдрома. Главным показанием для выполнения операции является, естественно, наличие гемодинамически значимого стеноза/окклюзии глубокой бедренной артерии, "хорошие" пути притока и сохраненные коллатерали из бассейна глубокой бедренной артерии в подколенную артерию и артерии голени. Основным средством прогнозирования эффективности этой операции является глубокобедренно-подколенный индекс, рассчитываемый на основании ультразвуковой допплерографии и равный:
{Систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени}/систолическое давление на бедре. Считается, что если этот индекс выше 0,4, то изолированная реконструкция глубокой бедренной артерии будет неэффективна, то есть гемодинамический блок, образуемый стенозом/окклюзией этой артерии, играет второстепенную роль в генезе критической ишемии. После про фундо пластики удается сохранить конечность в 76-84% в ближайшем периоде, а в отдаленном периоде у 49-72,4 Результаты профундопластики при подколенно-берцовых окклюзиях хуже - 55,6% положительных результатов.
Обычно местом наложешя проксимального анастомоза бедренно-дистальных шунтов служит общая бедренная артерия или браншааорто(подвздошно)-бедренного шунта, редко - глубокая бедренная артерия. Некоторые авторы исследовали возможности формирования анастомоза с поверхностной бедренной артерией, но известный факт преимущественной локализации атеросклеротического процесса в поверхностной бедренной артерии резко ограничивает их.
Дистальный анастомоз инфраингвинальных реконструкций рекомендуется накладывать с артерией, которая сможет обеспечить наилучший приток крови к пораженной конечности, независимо от длины шунта. Обычно выбор места формирования дистального анастомоза осуществляется на основании анги о графического, дуплексного исследований и интраоперационной ревизии. Мы рекомендуем при отсутствии четкого контрастирования артерий дистального русла производить их ревизию, интраоперационную ангиографию, после чего принимать решение об операбельности больного.
Для бедренно -подколенных реконструкций выше щели коленного сустава используются протезы из политетрафторэтилена или других, синтетических, материалов или аутовенозные трасплантаты.Существуют две различные точки зрения на вопрос используемого пластического материала для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава. В пользу применения протеза в этой позиции можно привести следующие аргументы: схожая с веной отдаленная первичная проходимость (75% проходимых синтетических шунтов через 5 лет), лучшая вторичная проходимость, короткое время оперативного вмешательства, малое количество раневых осложнений, сохранение вены для повторных операций или аорто-коронарного шунтирования. За аутовену говорят несколько фактов: лучшая отдаленная проходимость (80% проходимых шунтов через пять лет), сниженный риск инфекции трансплантата. Приводимый часто аргумент о сохранении аутовены для более дистальных реконструкций или аорто-коронарного шунтирования справедлив только в 5-10% случаев, когда это осуществляется. Первая точка зрения все же преобладает, и большинство хирургов использует для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава политетрафторэтиленовые или биологические протезы, например, бычьи (производство г.Кемерово, Россия).
Для бедренно-подколенных реконструкций ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовых и подколенно-стопных вмешательств целесообразно использовать аутовену или, при отсутствии аутовены необходимой длины, - комбинированный трасплантат.
В отличие от шунтирования в проксимальные отделы подколенной артерии, при реконструкциях артерий ниже коленного состава рекомендуется применять аутовену. Это подтверждается результатами рандомизированного исследования, сравнивающего политетрафтроэтиленовые протезы и аутовену. Метаанализ пятилетних результатов бедренно-дистального шунтирования при критической ишемии (1572 пациента с критической ишемией), куда включены и операции с дистальным анастомозом в стопные артерии, показывает, что в этой позиции наилучшие результаты дает реверсированная аутовена - 77% первичной проходимости - или аутовена по методике in situ - 68%; политетрафторэти-ле новые протезы в этой позиции демонстрируют наихудшие показатели - 40%.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.