Фармакокинетика:

Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,04 г; таблетки ретард – 0,035 г.

 Всасывание: Хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Биодоступность составляет около 100% (ретардированных форм — до 84%), т.к. не подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень. После приема внутрь определяется в крови через 3,5 мин; максимум концентрации наблюдается через 30-60 мин. Объем распределения — 600 л, минимальная терапевтическая концентрация в крови — 10 нг/мл. Имеется прямая зависимость между концентрацией в крови, AUC и дозой принятого препарата. Практически не связывается с белками плазмы крови (менее 4%). T1/2 составляет 4-6 ч.

 Метаболизируется в почках с образованием двух фармакологически неактивных глюкуронидов (период полуэлиминации этих соединений — 6-8 ч).

 Выводится почками в основном в виде метаболитов (98%). Почечный клиренс составляет (1,38 - 1,8 л/мин). У препарата с замедленным освобождением активного соединения максимальная концентрация в крови достигается через 5 ч, а среднее время поддержания терапевтической концентрации (не менее 10 нг/мл) составляет 17 часов. По данным проб с физической нагрузкой антиангинальный и антиишемический эффект простой формы при дозе 20-40 мг развивается через 30-45 мин и сохраняется в течение 12 ч, ретардированной формы — через 60-90 мин и продолжается до 24 ч. Недостаточность функции печени и почек не оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата. Эффективность варьирует в соответствии с индивидуальной чувствительностью.

  Режим дозирования и дозы:

  Однократный прием больными стенокардией II-III функционального класса обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект в течение 6 ч. Прием изосорбид-5-мононитрата в дозе 50 мг однократно в течение 1 года приводит к уменьшению числа случаев депрессии сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой на 26,6% через 6 ч после первого приема, на 46,7% — через 3 мес, на 52,2% — через 6 мес и на 66% — через 12 мес приема препарата, а также к снижению потребности в нитроглицерине (на 90%) и числа приступов стенокардии (на 94%). Отмену препарата следует проводить постепенно во избежание развития синдрома отмены.

  Взаимодействие:

  Усиливает антигипертензивное действие вазодилататоров, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, наркотических анальгетиков, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, силденафила цитрата, алкоголя. При одновременном приеме с алкоголем усиливается снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. Барбитураты ускоряют биотрансформацию и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. Ослабляет терапевтический эффект норадреналина. При одновременном приеме с НПВС возможно ослабление их действия.

                                       Флувастатин (Fluvastatin)

Фармакодинамика:

Конкурентно ингибирует 3-гидрокси-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу, блокирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат - предшественник стеринов (включая холестерин).

  Эффекты:

  Подавляет биосинтез холестерина уменьшает содержание холестерина в клетках печени, что стимулирует ранее угнетенный внутриклеточным холестерином синтез рецепторов к ЛПНП и тем самым увеличивает захват циркулирующих частиц ЛПНП и их предшественников ЛПОНП, т.к. рецепторы распознают апопротеины  В и E, которые присутствуют в обоих липопротеинах; конечным результатом является снижение концентрации общего холестерина плазмы с благоприятными (в плане снижения атерогенности) изменениями соотношений липопротеидов и мембранных транспортных белков. Восстанавливает равновесие между вазоконстрикцией и вазодилатацией.

 Побочное действие

 Диспептические явления, тошнота, бессонница, боли в животе, метеоризм, головная и зубная боль, гипестезии, миопатии.

 Показания:

Первичная гипохолестеринемия, преимущественно IIA и IIb (при неэффективности диетотерапии в течение 3-6 мес).

 Противопоказания:

Гиперчувствительность, острые патологические процессы в печени.

Фармакокинетика:

Форма выпуска: таблетки по 0,02 г и 0,04 г; таблетки-ретард по 0,08 г.

Всасывается быстро и полностью  в ЖКТ (98%), прием пищи замедляет всасывание. Метаболизируется в печени, в т.ч. при "первом прохождении". Основные компоненты, циркулирующие в крови, - флувастатин и фармакологически неактивный метаболит N-дезизопропильное производное; гидроксилированные метаболиты обладают фармакологической активностью, но не поступают в системный кровоток; экскреция составляет 6% с мочой, 93% - с калом, причем только 2% выделяется в неизмененном виде. Плазменный Cl - 1,8 л/мин; после перорального приема 40 мг Т_1/2 составляет 2,3 ч., биодоступность - 24%, объем распределения - 344 л, более 98% циркулирующего препарата связывается с белками плазмы, независимо от концентрации.

 Способ применения и дозы:

 Внутрь, начинают с дозы 5 мг/сут вечером, через каждые 2 нед дозу можно постепенно увеличивать до 20 мг 1 раз в сутки, а затем - по 20 мг 2 раза в сутки либо 40 мг 1 раз в сутки вечером; при очень высоких уровнях холестерина доза может быть увеличена до 40 мг 2 раза в день.

Лекарственное взаимодействие:

Эффект усиливают бета-блокаторы; риск развития миопатии увеличивают циклоспорин и др. иммунодепрессанты, гемфиброзил, никотиновая кислота, эритромицин; биодоступность уменьшает рифампицин (на 50%), увеличивают - циметидин, ранитидин или омепразол.

 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

Под взаимодействием понимают качественное и количественное изменение одного лекарственного средства под влиянием второго. В литературе чаще используется термин несовместимость. Очевидно, правильно говорить о взаимодействии, т.к. в термине несовместимость подчеркивается больше негативная сторона взаимодействия лекарственных средств.

Метопролол с Изосорбида мононитратом:

Физико-химическое взаимодействие: полностью совместимы т.к. вещества не имеют  активных центров.

В процессе всасывания в ЖКТ: Отсутствие влияния на всасываемость друг друга обуславливается различием в липофильности препаратов и местом их всасывания (метопролол всасывается в осн. в 12 перстной кишке).

В процессе метаболизма: Не взаимодействуют т.к. метаболизм ИМ протекает в почках.

На уровне эффекторного органа: Изосорбида мононитрат усиливает антигипертензивное действие метопролола.

В процессе элиминации: Не взаимодействуют.  

Метопролол с Фозиноприлом:

Физико-химическое взаимодействие: отсутствует (обусловлена строением молекулы метопролола).

В процессе всасывания: не взаимодействуют т.к. всасываются в разных участках ЖКТ.

В процессе метаболизма: не взаимодействуют т.к. фозиноприл подвергается метаболизму еще до поступления в печень.

На уровне эффекторного органа: метопролол усиливает эффект фозиноприла.

Элиминация: увеличивается печеночный клиренс фозиноприла.

Верошпирон с Фозиноприлом:

Физико-химическое взаимодействие: Возможен гидролиз спиронолактона по S,ацетильному фрагменту и усиление активности последнего.

В процессе всасывания: Отсутствие взаимодействия т.к. верошпирон быстро и полностью всасывается в желудке.

В процессе метаболизма в печени: незначительное ускорение метаболизма спиронолактона.

На уровне эффекторного органа: увеличивается риск гиперкалиемии всвязи с усилением активности верошпирона (спиронолактона).

Элиминация: замедление выведения фозиноприла.

Верошпирон с Варфарином:

Физико-химическиое взаимодействие: Варфарин может вызывать гидролиз лактонного кольца в молекуле спиронолактона с полной потерей активности последнего.

В процессе всасывания: Замедляется всасывание варфарина (конкуренция).

Метаболизм в печени: Идет образование сравнительно низкомолекулярных метаболитов.

На уровне эффекторного органа: При одновременном приеме эффект последнего снижается в связи с уменьшением периода полувыведения.

Элиминация: Ускорение выведения варфарина.

Флувастатин с Метопрололом:

Физико-химическое взаимодействие: Отсутствует. Взаимодействие между препаратами невозможно из-за структурных особенностей молекулы метопролола.

В процессе всасывания: Оба препарата являются достаточно липофильными. При одновременном приеме усиливается всасывание флувастатина т.к. молекула последнего содержит большее количество –ОН групп.

В процессе метаболизма:  Повышение терапевтической концентрации флувастатина. Метопролол являясь более липофильным препаратом первым метаболизируется в печени, а биотрансформация флувастатина при этом снижается. 

На уровне эффекторного органа: Усиливаются как гиполипидемические так и плеотропные эффекты флувастатина.

Элиминация: Отсутствие влияния. Флувастатин выводится  через ЖКТ.

Верошпирон с Изосорбида мононитратом:

Физико-химическое: Не взаимодействуют. Обе молекулы лишены активных центров.

В процессе всасывания: Верошпирон снижает биодоступность ИМ т.к. первый вытесняет ИМ вследствии лучшей всасываемости.

Метаболизм: Метаболизм ИМ не снижается. Спиронолактон не ингибирует ферменты участвующие в биотрансформации ИМ. 

Элиминация: Незначительное усиление выведение ИМ.

Верошпирон с Метопрололом:

Физико-химическое: Снижается растворимость обоих препаратов т.к. оба являются основаниями.

Всасывание: Не влияют друг на друга. Метопролол всасывается в нижележащем отделе ЖКТ.

Метаболизм: Незначительное замедление метаболизма метопролола (ингибирование Верошпироном фермента CYP2D6).

Эффекторный орган: Отсутствие влияния.

Выведение: Ускорение выведения метаболитов Метопролола.

Верошпирон с Флувастатином:

Физико-химическое: Гидролиз флувастатина. Молекула Ф. содержит большое число незамещенных –ОН групп.

Всасывание: Отсутствие влияния. Ф. всасывается медленнее и является более липофильным соединением.

Метаболизм: Отсутствие взаимодействия т.к. Ф. ингибирует фермент CYP2D9.

Эффекторный орган: Отсутствие влияния.

Выделение: Практически не взаимодействуют.

Метопролол с Варфарином:

Физико-химическое: Отсутствие взаимодействия. Вещества являются кислотой и основанием, в то же время в молекулах отсутствуют активные центры.

Всасывание: Замедляется всасывание варфарина т.к. Метопролол переходит в солевую форму с соляной кислотой.

Метаболизм: Снижение метаболизма Варфарина (ингибирование CYP2D4).

Эффекторный орган:  Снижение эффекта Варфарина.

Элиминация: Отсутствие влияния.

Изосорбида мононитрат с Фозиноприлом:

Физико-химическое: По своей химической природе оба препарата являются сложными эфирами, поэтому между ними исключается какое-либо взаимодействие.

Всасывание: Фозиноприл не влияет на всасывание ИМ. ИМ всасывается в желудке, а Ф. в 12 перстной кишке.

Метаболизм: Основная часть введенной дозы Фозиноприла метаболизируется на слизистой ЖКТ и в печени под действием эстераз с образованием активного метаболита – Фозиноприлата. ИМ биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Метаболиты друг с другом не взаимодействуют.

Эффекторный орган: Синергизм. Происходит усиление действия Фозиноприла, что сопровождается резким падением АД.

Выделение: Фозиноприл выводится как через почки, так и через ЖКТ. ИМ выводится через почки в виде глюкоронидов. Взаимодействия не происходит.

Изосорбида мононитрат с Флувастатином:

Физико-химическое: ИМ может индуцировать процессы гидролиза и окисления Флувастатина. Результат – значительное снижение активности препарата.

Всасывание: Препараты всасываются в разных отделах ЖКТ. Взаимодействие между препаратами отсутствует.

Метаболизм: Снижение скорости биотрансформации Флувастатина и снижение его концентрации в плазме.

Эффекторный орган: Снижение эффективности Флувастатина вследствии уменьшения его концентрации.

Выделение: Флувастатин выводится через печень. Взаимодействие отсутствует.

 Флувастатин с Фозиноприлом:

Физико-химическое: Взаимодействие препаратов возможно лишь жестких условиях(высокая температура, высокое значение рН среды).

Всасывание: Уменьшение биодоступности Флувастатина на 20%.

Метаболизм: Незначительное влияние. Большая часть Фозиноприла подвергается метаболизму вне печени.

Эффекторный орган: На первых двух этапах отсутствует взаимодействие между препаратами поэтому на уровне эффекторного органа взаимодействие тоже отсутствует.

Элиминация: Поскольку Флувастатин выводится через печень, то происходит увеличение почечного клиренса Фозиноприла.ого органа взаимодействие тоже отс  

Флувастатин с Варфарином:

Физико-химическое: Структура Варфарина достаточно стабильна, химическое взаимодействие исключено.

Всасывание: Уменьшение биодоступности Флувастатина. Варфарин всасывается быстрее и легче, вытесняя из зоны всасывания Флувастатин.

Метаболизм: Варфарин биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Метаболиты невзаимодействуют.

Эффекторный орган: Осабление терапевтического эффекта Флувастатина, что связано с уменьшением всасывания.

Элиминация: Варфарин выводится почками, а Флувастатин печенью поэтому взаимодействие отсутствует.

Фозиноприл с Варфарином:

Физико-химическое: Строение молекул обеспечивает химическую стабильность. Взаимодействие отсутствует.

Всасывание: Всасываются в разных отделах ЖКТ, оэтому взаимодействие отсутствует.

Метаболизм: Фозиноприл метаболизируется и в печени так и в ЖКТ. Образующиеся метаболиты не взаимодействуют друг с другом.

Эффекторный орган: Отсутствие взаимодействие т.к. препараты не оказывают схожих эффектов.

Элиминация: Увеличивается печеночнй клиренс Фозиноприла, т.к. Варфарин выводится через почки.

                         АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

                                       НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВ

Выбор препаратов для лечения … был осуществлен с учетом полного клинического диагноза, индивидуального этиопатогенеза, возраста больной и ее веса.

Между назначенными препаратами не выявлено клинически значимого отрицательного взаимодействия при применении их в терапевтических дозах. При должном контроле эффективности и безопасности назначенной терапии можно считать ее рациональной.

Сочетание выбранных препаратов рационально, потому что при их совместном применении риск развития нежелательных эффектов сведен к минимуму.

                              ВЫБОР КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И    

                      БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль над пациентом включает наблюдение за ЧСС, АД и системой свертывания крови. Сначала наблюдения проводят ежедневно затем 1 раз в 3 - 5 месяцев и лабораторный контроль МНО каждые 2-4-8 недель. Эффективность терапии оценивается по нормализации работы сердца, уменьшению числа и тяжести приступов стенокардии, повышению переносимости физических нагрузок. Могут наблюдаться повышенная утомляемость, сонливость, потеря памяти, спутанность сознания и поэтому нужно осуществлять контроль приема препаратов в нужное время. Пациента необходимо информировать что, если очередной прием дозы пропущен, необходимо принять следующую дозу как можно скорее. Не допускается удвоение дозы. Обязательно - контроль функции почек.

РАСЧЕТ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ И ОСНОВНЫХ

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 

  Для анализа особенностей фармакокинетики используем условную однокамерную модель, в которой организм представлен в виде камеры. ЛС поступают в эту камеру (равномерно распределяясь по всему обьему) и затем постепенно выводятся согласно законам кинетики первого порядка.

Объем распределения (Vd) - гипотетический объем жидкости, необходимый для равномерного распределения всего количества ЛС (введенной дозы) в концентрации, аналогичной таковой в плазме крови. Его можно вычислить по формуле:                                                                                                      

Vd = D/C0,

 где Vd - объем распределения

D - рекомендуемая доза

С0 - начальная концентрация ЛС в крови (определяется экспериментально)

F – биодоступность

Биодоступность (F) - часть дозы ЛС, выраженная в процентах, поступившая в системный кровоток после внесосудистого введения.

Общий клиренс (CL) - объем плазмы или крови, полностью освобождающийся от препарата в единицу времени. Данный параметр отражает элиминацию препарата из организма; его выражают в мл/мин или л/ч. Клиренс можно вычислить по формуле: CL = 0,693 * Vd / T1/2

CL - общий клиренс

Т1/2 - период полувыведения

CL (общий) = Сl почки + Сl печень + Сl др. органы

Период полувыведения (Т1/2) - время, необходимое для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминационнвх процессов. Его можно использовать для оценки выведения ЛС, но он менее эффективен, чем общий клиренс. Пеориод полувыведения служит главным образом для определения промежутка времени, необходимого для достижения равновесной концентрации ЛС в крови при адекватной кратности введения.

Поддерживающая доза (ПД) - доза ЛС вводимая в организм лдя поддержания необходимой концентрации в крови.  ПД = Vввед * F * t,  где Vввед  - скорость введения лекарственного вещества [Vввед=Cl *Cпл/ F, где Cl - клиренс, Ct – средняя терапевтическая концентрация, F - биодоступность]; t – время между приемами очередной дозы.

Так как у больной нет хронической почечной недостаточноти (ХПН 0), вес – 68 кг (70 кг), уровень креатенина - норма (68 мкмоль/л), то расчеты ведем следующим образом с помощью однокамерной фармакокинетической модели:

1. Верошпирон:  Справочные данные:     Vd = 0,5 л/кг = 35 л;    Т1/2 = 1200 мин;   

                                                                    Спл  = 0,07 мг/л (70 нг/мл);     F = 100% = 1;

                                                                                t = 1440 мин,   T1/2abs = 60 мин.

Рассчитаем основные фармакокинетические параметры

и  поддерживающую дозу препарата:

1.  Vd = 35 л

2.            CL = 0,693 * 35 / 1200 = 0,3 л/мин

3.            Vввед. = Cl *Cпл/ F = 0,3 * 0,07 = 0,021 мг/мин

4.            ПД = 0,021 * 1440 = 28,8 мг

5.            kel = 0,693 / 1200 = 0,0006 мин-1 

6.            AUC per  os  = Спл * F  / k0 = 70 / 0,0006 = 123320,33 нг * мин / мл

7.            kabs = 0,693 / T1/2abs =  0,693 / 60 = 0,012 мин-1

Кривая зависимости концентрация – время  представляет собой функцию:                         Спл = С0 * (е -kel * t  -  e -kabs * t),  где С0 – концентрация вещества в начальный момент;

С0 = D * F / Vкрови;

kabs – константа абсорбции лекарственного вещества;

 kabs = 0,693 / T1/2abs;      T1/2abs – период полувсасывания;

 t – время после приема  дозы  препарата;

 По данным полученным из расчетов построим график зависимости:

Согласно расчетам оптимальной дозой для больной является 28,8 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 25 мг в виде 1 таблетки 1 раз в день.                 

2. Метопролол:      Vd  = 5,5 л/кг = 385 л;   T1/2 = 240 мин;   T1/2abs = 30 мин;

                                      C = 100 нг/мл (0,1 мг/л);   F = 50% (0,5);    t = 1440 мин.  

1.  Vd= 385 л

2.           CL = 0,693 * 385 / 240 = 1,0 л/мин

3.           Vввед = 1,0 * 0,1 /  0,5 = 0,2 мг/мин

4.           ПД = 0,2 * 480 * 0,5 = 48 мг (50мг)

5.           kel = 0,693 / 240 = 0,0029 мин-1

6.           AUC = 50 * 0,5 / 0,0029 = 8620,7 нг * мин / мл

7.           kabs  =  0,693 / 30 = 0,023 мин-1                   

Кривая концентрация – время:

Оптимальной дозой для больной является 50 мг 3 раза в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 50 мг в виде ½  таблетки по100 мг  или 2 таблеток по 25 мг 3 раза в день.

3. Фозиноприл:     Vd  = 250 л;   T1/2 = 720 мин;  T1/2abs = 30 мин;  F = 40% (0,4);   

                                       t = 1440 мин;   С = 0,06 мг/л (60 нг/мл).

       1.  Vd = 250 л

       2.   Cl = 0,693 * 250 / 1440 = 0,15 л/мин

       3.   Vввед  = 0,15 * 0,06 / 0,4 = 0,03 мг/мин

       4.    ПД = 0,03 * 1440 * 0,4 = 17,8 мг (20 мг)

       5.   kel = 0,693 / 720 = 0,001 мин-1

       6.   AUC = 60 * 0,4 / 0,001 = 24000 нг * мин / мл

       7.   kabs = 0,693 / 30 = 0,023 мин-1

Кривая концентрация – время:

Согласно рассчетам, оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 20 мг в виде одной таблетки 20 мг или двух таблеток 10 мг.

4. Изосорбида  мононитрат:     Vd = 600 л;   T1/2 = 300 мин;      T1/2abs = 15 мин;                                                                                        

                                                              C =  10 нг/мл  (0,01 мг/л);   F = 1;   t = 1440 мин

      1.   Vd = 600 л

      2.   Cl = 600 * 0,693 / 300 = 1,4 л/мин

      3.   Vввед = 1,4 * 0,01 = 0,014 мг/мин

      4.   ПД = 0,014 * 1440 = 20,2 мг (20 мг)

      5.   kel =  0,693 / 300 =  0,0023 мин-1

      6.   AUC = 10/ 0,0023 = 4329 нг * мин /мл

      7.   kabs = 0,693 / 15 = 0,0462 мин-1

Кривая концентрация – время:

Оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с такой дозировкой можно использовать по 1/2 таблетки 40 мг 1 раз в сутки.

5. Флувастатин:  Vd  = 344  л;   Т1/2 = 180 мин;   Спл = 110 нг/мл;                                                                 

                                     F = 0,24;    T1/2abs = 90 мин;   t = 1440 мин.

      1. Vd  = 344 л

      2. Cl = Vd * 0,693 / T1/2 = 344 * 0,693 / 180 = 1,32 л/мин

      3. Vввед = Cl * Cпл / F = 1,32 * 0,011 / 0,24 = 0,06 мг/мин

      4. ПД = Vввед * t * F  =  0,06 * 1440 * 0,24 = 20,8 мг

      5. kel = 0,693 / 180 = 0,004 мин-1

      6. AUC = 110 * 0,24 / 0,004 = 6600 нг * мин /мл

      7.  kabs = 0,693 / 90 = 0,0077 мин-1

Кривая концентрация – время:

Оптимальной дозой для больной является 20,8 мг 1раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 1 таблетки 20 мг 1 раз в сутки.

6. Варфарин:      Vd  = 4,5 л;   T1/2 = 2400 мин;   C = 2,5 мг/л;  T1/2abs = 60 мин;

                                  F = 0,9 (90%);    t = 1440 мин.

      1. Vd = 4,5 л

      2. Cl = 4,5 * 0,693 / 2400 = 0,00129 л/мин

      3. Vввед  = 0,00129 * 2,5 / 0,9 = 0,0035 мг/мин

      4.  ПД = 0,0035 * 1440 * 0,9 = 4,3 мг

      5. kel =  0,693 / 2400 = 0,0003 мин-1

      6. AUC = 3500 * 0,9 / 0,0003 = 10500000  нг * мин /мл

      7.  kabs = 0,693 / 60 = 0,0012 мин-1

Кривая концентрация – время:

Оптимальной дозой для больной является 4,3 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 2 таблетки 2,5 мг 1 раз в сутки.

           АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ВЫБРАННОЙ ТЕРАПИИ

Фозиноприл. Как показали многочисленные исследования, ингибиторы АПФ либо не оказывают отрицательного влияния на составные жизненноважных систем, либо обладают целым рядом дополнительных благоприятных эффектов, некоторые из которых не связаны со снижением АД.

Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная реакция на физическую нагрузку, сексуальная активность), в том числе при применении у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет их более широко использовать у этой категории больных.

Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают либо нейтральное, либо благоприятное влияние на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Верошпирон.  В отличие от других диуретиков обладает минимумом побочных эффектов. Назначен больной для профилактики отеков. Риск   развития которых, судя по диагнозу, достаточо велик. Не влияет в значительной степени на фармакокинетику выбранных препаратов. Улучшает  выделительную функцию почек при хроническом пиелонефрите.

Метопролол. Является селективным β1-адреноблокатором.

Основные достоинства БАБ:

1.                вызывают постепенно нарастающее снижение АД, одинаковое в положении лежа и стоя,

2.                не нарушают адаптационных механизмов саморегуляции ССС,

3.                не вызывают ортостатической гипотензии,

4.                предотвращают подъем АД и тахикардию, вызванную стрессом, физической нагрузкой, половым актом и т.д.,

5.                предупреждают приступы стенокардии, аритмии, снижают риск ИМ, тормозят выработку и секрецию ренина,

6.                снижают вязкость крови и агрегацию тромбоцитов.

Изосорбида мононитрат. Обладает почти 100% биодоступностью. Являясь активным метаболитом И.динитрата не подвергается метаболизму при первом прохождении. Возможен однократный прием и прием у пациентов с заболеваниями печени и почек.

Варфарин. Дополнительное средство для лечения ИБС. Препарат предупреждает образование пристеночных тромбов в коронарных сосудах. Однако пожилым людям следует назначать с осторожностью из-за развития побочных эффектов. Лабораторный контроль предупреждает развитие возможных побочных явлений.

Флувастатин. В отличие от истинных статинов (содержащих частично гидрированный фрагмент нафталина) Ф. является производным индола, который входит во многие лекарственные препараты применяемые в кардиологии. В терапии ХСН несомненным достоинством Ф. является то, что он обладает выраженными плеотропными эффектами (даже при нормальном уровне холестерина).

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ, ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эффективность терапии ХСН при применении  ингибитора АПФ оценивают через 3 часа путем измерения АД снятия показаний ЭКГ.

Эффективность нитратов и БАБ оценивают по измерению ЧСС, снятию ЭКГ. В дальнейшим улучшение переносимости физических нагрузок, снижению приступов стенокардии.

Эффективность верошпирона оценивается на 2-5 день по увеличению суточного диуреза.

Эффективность варфарина определяется определением протромбинового времени раз в 4 дня или определением значения МНО (INR).

Эффективность статинов определяется через 4 недели по снижению уровня липидов в крови. Эффективность плеотропных эффектов определяется суточным мониторированием ЭКГ.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ