Тщательное изучение анамнеза, данных клинического обследования позволяет разграничить органический генез заболевания от функционального.

Функциональная ГП характеризуется отсутствием рентгенологических признаков, указывающих на опухолевый процесс. Уровень ПРЛ в крови редко превышает 2000-3000 MЕ,, длительность нарушений менструальной функции отмечается не более года. Результаты функциональных проб - положительные.

Для ГП связанной с опухолью гипофиза, характерны частые головные боли и более продолжительный период нарушений менструальной функции Головные боли при пролактиномах обусловлены растяжением диафрагмы турецкого седла, однако, они нередко встречаются и при отсутствии опухоли Рентгенологические изменения указывают на наличие опухоли гипофиза, могут иметь место также офтальмологические нарушения. При экстраселлярном росте опухоли происходит сдавление перекреста зрительных нервов, что приводит к дефекту полей зрения но типу битемпоральной гемианопсии. Субъективно признаки нарушения функции зрительных нервов проявляются редко. Один из основных признаков пролактинсекретирующей опухоли гипофиза - высокий уровень ПРЛ - Долее 3000 MЕ:, при этом функциональные пробы - отрицательные.

Следует помнить, что гиперпролактинемия и вторичная аменорея могут быть следствием недостаточной функции щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы приводит к повышению продукции тиреотропного-РФ, что стимулирует секрецию не только Г ГГ, но и ПРЛ.

Клиническая картина ГП и сочетании с гипотиреозом характеризуется быстрой утомляемостью, слабостью, сонливостью, замедлением различных психических реакции, сухостью кожи. Для выявления нарушения функции щитовидной железы при гиперпролактинемической форме аменореи следует проводить пробу с тиреоидином, вольной назначается тиреоидин но 0,1 г и день и течение 5 дней. Уровень ПРЛ исследуется перед пробой и на 6-й день от начала ее. Снижение ПРЛ до нормального уровня после проведения пробы свидетель­ствует о компенсаторной недостаточности функции щитовидной железы, что указывает на необходимость проведения специальной терапии. Совместно с эндокринодогом подбирается доза гормональных препаратов. Обычно рекомендуют принимать тиреоидин в дозе 0,05 г ежедневно либо через день под контролем уровня секреции ПРЛ.

Частота идиопатической ГП достигает 30%. Чаше всего эта форма развивается при первичных изменениях в центральной нервной системе, приводящих к нарушению дофаминергического контроля секреции пролактина. Такое заключение выносится в случае выявления повышенного содержания ПРЛ, после исключения опухолевого поражения головного мозга, распространенных эндокринопатий медикаментозного воздействия, а также при отсутствии выраженных клинических проявлении.

Диагноз ГП может быть уточнен при двух-, трехкратном определении повышенного уровня ПРЛ. Стабильное повышение концентрации HP Л в сыворотке крови более 20 мг/мл (600 МК) указывает на синдром гиперпролактинемии.

Гормональные пробы позволяют провести дифференциальную диагно­стику генеза ГП. Так, в пробе с броморгокрин типом при функциональном генезе ГП отмечается значительное снижение концентрации ПРЛ, при этом проба считается положительной. В случае опухолевого генеза ГП - отсутствует снижение ПРЛ в ответ на введение бромэргокринтина.

Определение гормонов в крови является обязательным у всех девочек с нарушениями менструального цикла. В алгоритм обследования, наряду с определением уровня ПРЛ, включается изучение содержания лютеинизирующего гормона, фолликулостимулируюшего гормона, тестостерона, дегидроэпиандростерона. При наличии признаков нарушения функции щитовидной железы определяются уровни тиреотропного гормона ТЗ, Т4.

К основным методам, позволяющим проводить визуализацию гинотоламо-гипофизарной области, в том числе судить о наличии объемного образования (макро- или микроаденомы) относится МР-томография либо компьютерная томография. МР-гомографическое исследование имеет ряд важных преимуществ по сравнению с КТ.Так, получение изображения в трех или более плоскостях дает большие возможности в изучении локализации, размеров, структуры опухоли, ее взаимоотношений с окружающими тканями и органами. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет проводить многократное динамическое обследование на фоне терапии. Однако даже при применении самых современных МР-томографов с использованием контрастных препаратов достоверная визуализация микроаденом размерами менее 3 мм пока не всегда представляется возможной .

Таким образом, данные полного клинического и гормонального обследования позволяют диагностировать и дифференцировать различные формы гиперпролактинемии и определить оптимальное и патогенетически обоснованное лечение.

При опухолевом генезе гиперпролактинемии, наряду с медикаментозными, применяются хирургические методы лечения, а также лучевая терапия.

Ведущее место в коррекции гинерпролактинемии на сегодняшний день занимает медикаментозная терапия. Препаратом выбора в консервативном лечении ГП до настоящего времени оставался бромокриптин - синтетическое поду производное алкалоида спорыньи - эргокриптина. Его способность угнетать синтез и секрецию пролактина гипофизом основана на активизации D2-дофаминовых рецепторов. Начинают лечение бромокриптином с 2.5-3,75 мг-сут, постепенно повышая дозу до такой, которая обеспечивает снижение концентрации пролактина в крови (обычно 5-7.5 мг/сут.). Лечение следует продолжать до восстановления овуляторного менструального цикла. В начале лечения возможны головокружения, тошнота, рвота, повышенная утомляемость. Для предупреждения этих явлений рекомендуется предварительный прием метоклопромида.

К последним достижениям в области медикаментозного лечения ГП относят внедрение в практику каберголина (достинекса), производного алкалоида спорыньи эрголина, который относится к высокоселективным препаратам - его сродство к дофаминовым рецепторам в 20 раз выше, чем у бромокриптина.

Достинекс не оказывает влияния на уровень других гормонов, в частно­сти гормон роста, поэтому его можно назначать не только взрослым, но и подросткам. Период полувыведения достинекса из гипофиза составляет около 60 часов. Этот препарат обладает длительным действием, что позволяет его назна­чим. 1-2 раза в неделю, обеспечивая стабильную концентрацию в плазме крови до 7 суток.

Достинекс практически не взаимодействует с другими типами рецепто­ров ЦПС и сосудов – D1-дофаминовыми, серотониновыми и a1-адренергическими рецепторами. В результате заметно снижается, по сравнению с бромокриптином. частота и выраженность таких эффектов. как артериальная гипотензия. тошнота и рвота.

Длительность терапии досгинексом может составлять от 3-6 месяцев до нескольких лет. Нормализация ПРЛ на фоне приема достинекса наступает обычно через 2-4 недели от начала лечения, независимо от исходного уровня ПРЛ. Доза препарата, необходимая для достижения нормального уровня пролактина, варьируется в зависимости от индивидуальной чувствительности и составляет, в большинстве случаев, от 0,25 мг (1/2 таблетки) до 1 мг (2 таблетки) в неделю.

Подбирая минимальную терапевтическую дозу следует ежемесячно определять уровень полактина в сыворотке крови. Начинать прием достинекса следует с низких доз (0,25-0,5 мг) 1 раз в неделю перед сном. При необходимости недельную дозу увеличивают постепенно в зависимости от полученного эффекта и переносимости под контролем уровня пролактина (на 0,5 мг в течении месяца). Если недельная доза достинекса составляет более1 мг, его прием осуществляется 2 раза в неделю, с цельюизбежания побочных эффектов. Препарат рекомендуют принимать перед сном с небольшим количеством пищи.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ возникает чаще всего в пубертатном периоде. Этому способствует нарушение амплитуды и частоты пульсирующего выброса гонадолиберина, а также снижение допаминергической активности подкорковых структур мозга, которые наблюдаются у девочек подросткового периода при хронических заболеваниях, повышенных учебных нагрузках, стрессах и т.д.

Длительное нарушение секреции гонадолиберина вызывает стойкое повышение секреции ЛГ, а у большинства девочек и ПРЛ. В результате в яичниках фолликулы развиваются лишь до стадии средних антральных, граафовы пузырьки не образуются, желтые тела отсутствуют. В связи с увеличением кистозо-атрезирующих фолликулов, яичники увеличиваются в размерах, происходит мощное развитие соединительной ткани, склероз стенок сосудов, гиперилизация элементов тека-ткани, что приводит к утолщению белочной оболочки и ановуляции.

Синдром поликистозных яичниколв начинает проявляться спустя 1-2 года после менархе. На фоне нормального полового развития возникает нарушение менструальной функции по типу опсоменореи, вторичной аменореи или ЮМК. Одновременно развивается гирсутизм и ожирение. При осмотре девочек выявляется рост волос на лице и на других частях тела. Гинекологических осмотр позволяет обнаружить двухстороннее увеличение яичников, а с помощью УЗИ определяется увеличение фолликулов в виде кист диаметром 0,2-0,4 см. при гормональном исследовании крови отмечается повышение уровня ЛГ, андрогенов, ПРЛ и снижение секреции ФСГ и прогестерона.

Лечение заключается в проведении оздоровительных мероприятий направленных на нормализацию масы тела и снижение психотических нагрузок. Рекомендуют юникап М по 1 таб 1 раз в день в течении 3-6 месяцев.

С целью регуляции ментсруального цикла девочкам до 14-летнего возраста следует назначать мастодинон по 30 капель 2 раза в день непрерывно в течении –6 месяцев. В более старшем возрасте показаны низкодозированные КОК (регулон, новинет, логост и др.) по контрацептивной схеме или чистые гестагены (провера, примолют-нор,дуфастон) во вторую фазу цикла в течении 3-6 мес.

Лечение гирсутизма проводится верошпироном в дозе 50-100 мг/сут. Этот препарат блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрол. С этой же целью назначаются антиандрогены (андрокур, «диане») по 21-дневному курсу в течение нескольких месяцев подряд. Уменьшение гирсутизма наблюдается обычно через 6 месяцев максимальный эффект достигается через 1,5 месяцев непрерывной терапии.

При повышенном уровне ПРЛ следует назначить достинекс по 0,25-0,5 мг 1-2 раза в неделю в течение 3-4 мес под контролем уровня пролактина. В случае отсутствия овуляции девочкам старшей возрастной группы назначается кломпфен по 50 мг - 1 табл. в день с 5 по 9 день цикла, что способствует повышению секреции ФСГ и уменьшению концентрации тестостерона.

Оперативное лечение поликистозных яичников эндоскопическим доступом показано девушкам старшей возрастной группы после замужества при наличии кист более 15 мм и утолщении капсулы яичника, высоким значениях ЛГ и отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Гипоплазия яичников

Иногда вторичная аменорея у девочек может быть симптомом гипопластичных яичников. При гинекологическом осмотре с трудом удается пропальпировать яичники. Данные У3И указывают на уменьшение их размеров в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой. Гормональное иследование крови позволяет выявить значительную недостаточность эстрогеннов при повышенной секреции гонадотропинов, преимущественно ФСГ. При проведении пробы с пepоналом кариопикнотический индекс и секреция эстрогенов практически не повышаются или отмечается незначительное их увеличение; симптом “зрачка” также не проявляется. Эти данные указывают на нефункционирующий фолликулярный аппарат яичников у девушек.

В качестве лечения показано проведение цикла гормональной терапии в течение первых 12 дней назначаются эстрогены 10 тыс. ЕД в сутки, затем в течение 3-4 дней – сочетанное применение эстрогенов и гестогенов в половинной дозе и в последующие 10 дней – только гестаген. С этой целью применяют цикло-прогинова с 5 по 25 день цикла в течении 6 мес. Гонадотропные препараты следует назначать только после замужества, чтобы не истощать и без того скудный запас яйцеклеток у этих больных.

Маточная форма вторичной аменореи

Обычно вторичное поражение эндометрия наблюдается при воспаленных процессах матки или ввиду травматических повреждений базального слоя эндометрия во время проведения внутриматочных вмешательств.

Предположение о маточной форме аменореи возникает при нормальных показателях тестов функциональной диагностики, которые указывают на отсутствие изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструального цикла. Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ и зондирование шеечного канала с целью исключения облитерации его. Гистероскопия и диагностическое выскабливание слизистой матки позволяет определить характер и степень поражения эндометрия (определяются синехии, атрофия эндометрия, туберкулезный эндометрит и др.),

Лечение маточной формы аменореи проводится с учетом ее этиологии. При воспалительных процессах матки назначается адекватная противовоспалительная, рассасывающая терапия, физиолечение, при необходимости — циклическая гормонотерапия.

В случае внутриматочные синехий показано оперативное лечение ис­пользуя метод гистерорезектоскопии.

ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Среди нарушений функции репродуктивной системы и периоде полового согревания одна из наиболее частых форм - ювенильные маточные кровотечения (К)МК). Эта патология наблюдается у 20-37% девочек, обращающихся к гинекологу.

В анамнезе больных девочек выявляются острые и хронические инфек­ции, стрессовые воздействия, вегетососудистая дистония, дефицит или избыток массы тела, гиперпролактинемия, цитология щитовидной железы, заболевания печени и почек, дефект гемостаза.

При ЮМК отмечается изменение тонического уровня секреции ЛГ и ФСГ. Вследствие этого овуляция, как правило, отсутствует. В яичниках чаще всего наблюдаются явления агрезии фолликулов. Реже может быть более или менее длительная персистенция одного фолликула. Вид анонуляции и индиви­дуальные особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови больной.

При высоком уровне эстрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним эндометрия довольно быстро развивается гиперплазия его с последующим неполным отторжением и кровотечением. При умеренной концентрации эстрогенов и невысокой чувствительности к ним рецепторов эндометрия гиперплазия развивается медленнее и последующее кровотечение может быть не столько обильным, сколько длительным.

Ювенильные кровотечения наблюдаются также у девочек, имеющих овуляцию и функциональную недостаточность 2-й фазы цикла. При -этом не происходит полноценной секреторной трансформации эндометрия: наряду с участками в стадии секреции в эндометрии имеются участки в стадии пролиферации. В результате происходит неравномерное отторжение слизистой, повышение внутриматочного фибринолиза и увеличение кровотечения.

Данные обследования девочки помогают составить представление о тине ЮМК, что важно для выбора метода гемостаза.

Для подростков с гипоэстрогенным типом ЮМК характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вуль­вы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии слизистая бледно-розового цвета, складчатость выражена слабо, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка <±> или <+>, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки невыражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. Данные гес­тов функциональной диагностики выявляют монофазную базальную темпера­туру. КПИ - 20—40%, длина натяжения шеечной слизи - 3-4 см.

При гиперэстрогенном типе кровотечения отмечается правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен. При вагиноскопии слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка <++>, <+++> или <++++>, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются несколько увеличенные матка и яичники, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен. По тестам функциональной диагностики отмечается монофазная базальная температура, КПИ -50-80%, длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см.

Для уточнения состояния внутренних половых органов показано УЗИ органон малого таз, данные которого также позволяют судить о степени эстрогенизации девочек страдающих ювенильными маточными кровотечениями. При ЮМК на фоне ановуляторной гипоэстрогении у девочек-подростков отмеча­ются нормальные размеры матки и яичников, незначительная толщина эндо­метрия - 5-7 мм (до 10 мм), мелко кистозные включения в яичниках - 3-4 мм в диаметре. При гиперэстрогенном типе ЮМК наблюдается увеличение разме­ром матки и яичников, толщина эндометрия – более 10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках составляет 5-10 мм.

Терапия ЮМК начинается с лечебно-охранительного режима.

• организации правильного режима труда и отдыха;

• ликвидации отрицательных эммоций;

• создания физического и психического покоя:

• сбалансированного питания;

• рациональной терапии сопутствующих заболеваний.

При лечении ЮМК необходимо учитывать интенсивность и тип кровотечения, выраженность анемии, возраст девочки, особенности физического и полового развития.

При умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников, показано назначение негормональной гемостатической терапии:

• утеротонические препараты дробно: окситоцин по 0,5 мл внутримы­шечно 3-4 раза в сут.;

• кровоостанавливающие средства: глюконат кальция 10% - 10 мл внут­ривенно или внутрь по 0,5 2 раза в сут.; дицинон 2 мл внутримышечно 1 раза 1 сут. или внутрь по 0.125 2 раза в день; аскорбиновая кислота по 0,1 3 раза 1 день; викасол 1 мл внутримышечно или внутрь по 0,15 2 раза вдень;

• общеукрепляющее лечение: 40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно, витамин В6по I мл внутримышечно; витамин BI2 по 200 мкг внутримышечно через день; фолиевая кислота по 0.01 в день; кокорбоксилаза по 50 мг внутримышечно или АТФ 1%- 1 мл внутримышечно;

• антианемическая терапия: гемостимулин но 0,5 3 раза в день; ферроплекс по 1-2 др. 3 раза и сут. Переливание крови показано при показателях ге­моглобина ниже 70 г/л и продолжающемся кровотечении;

• фитотерапия: мастолинон но 30 капель 2 раза в день или экстракт кра­пины; пастушьей сумки: водяного нерпа по 20 капель 3 раза в день;

• физиолечение:

электростимуляция шейки матки:

электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов;

эндоназально электрофорез витамином В1;

иглорефлексотерапия;

локальная гипотермия: обработка шейки матки тампоном с эфиром.

При отсутствии эффекта от симптоматической терапии назначается гормональный гемостаз.

Показания к гормональному гемостазу:

• неэффективность симптоматической терапии при умеренном кровоте­чении:

• обильное кровотечение при отсутствии анемии:

• наличие противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки.

С этой целью лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг в таблетке (антеонин, овулен, линдиол, нон-овлон) по 1 таблетке 3-4 раза в день и зависимости от интенсивности кровотечения. После прекращения кровотечения доза постепенно снижается до I таблетки в сутки, и прием продолжается в течение 21 дня. При отсутствии эффекта от выше указанной терапии следует проводить лечебно-диагностическое выскабливание матки, лучше под контролем гистероскопа.

Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию матки у девочек:

• профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;

• длительное умеренное кровотечение, неподдающееся консервативной терапии:

• рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптома­тической и гормональной терапии:

• подозрение на адемомиоз;

• подозрение на органическую патологию эндометрия.

Гистероскопию и лечебно-диагностическое выскабливание матки у девочек следует проводить под внутривенным наркозом. Шейка матки обнажается с помощью детских влагалищных черкал № 4-5. расширителями Гегара до № 7-8 бережно расширяется цервикальный капал. В полость матки вводится фиброгистероскоп или жеский гистероскоп небольшого диаметра (до 5 мм). Обращается внимание на величину и форму полости, рельеф стенок матки, состояние эндометрия, на доступность устьев маточных труб. Осматривают дно матки, трубные утлы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. После диагностической гистероскопии бережно с помощью маленькой кюретки выполняется выскабливание полости матки, затем проводится контрольная гистероскопия. Соской всегда должен подвергаться гистологическому исследованию. При правильном выполнении гистероскопии и выскабливания полости матки целостность девственной плевы не нарушается.

В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследова­ния. В случае гиперплазии эндометрия или аденомиоза назначаются чистые гистагены (провера, примолют-нор, дуфастон) по 5-10 мг с 19 по 28 день цикла в течение 3-б месяцев с последующим контрольным УЗИ или гистероскопией.

С целью регуляции менструального цикла после остановки кровотечения всем девочкам показана гормональная терапия. При гипоэстрогенном типе ЮМК назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет, регулон и др.) и течение 3-6 менструальных циклов. При гиперэстро-генном типе ЮМК регулирующая терапия проводится гестагенами (провера, примолюг-нор) по 5-10 мг с 19 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев. Количество циклов гормональном терапии зависит от общего состояния девочки, состояния эндометрия и интенсивности менструальноподобных кровотечении.

В период реабилитации после отмены гормональных препаратов можно рекомендовать подросткам принимать мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно или витаминотерапию: а первую фазу цикла фолиевуо кислоту, витамин Е. глутамиповмо кислоту: во вторую фазу цикла - витамины С и Е. С целью иммунокоррекшш при рецидивирующих ЮМК покачано назначение ликопида по 1 мг (1 таблетка) утром натощак а течение 10 дней. По своей структуре ликонид является синтетическим аналогом основного фрагмента пен шдогликана клеточной стенки бактерий, сочетающим отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью. Стимулируя активность моноцитов, макрофагов, ликопид в конечном итоге воздействует на все три звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.

Восстановление правильного ритма менструаций после лечения в течение 6 месяцев и более указывает на отсутствие глубокой патологии в репродуктивной системе. При неэффективности лечения необходимо обследовать девочку у эндокринолога н невропатолога для исключения диэнцефальной патологии.

Девочки страдающие расстройством менструальной функции должны вести менструальный календарь, что позволит правильно оценить продолжи­тельность менструального цикла, регулярность и интенсивность менструаций, а также характер нарушений менструальной функции.

Длительное наблюдение на девочками подросткового возраста с нарушением становления репродуктивной системы (в течение 10 лет) позволило нам сформировать основные принципы терапии подростков с расстройством менструальной функции:

• организация правильного режима умственного, физического труда и

активного отдыха;

• нормализация режима дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов;

• ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психиче­скою покоя;

• нормализация массы тели, сбалансированное питание;

• бальнеотерапия и физиолечение;

• циклическая витаминотерапия;

• применение фитотерапии, иммуномодуляторов и нейротропных пре­паратов:

• рациональная терапия сопутствующих заболеваний.

Терапия наиболее эффективна у девочек с нестойкими и умеренными функциональными нарушениями, Пpu выраженных нарушениях репродуктивной системы, значительных обменных и эндокринных изменениях лечение приводит лишь к кратковременной pемиссии. В этих случаях необходимо проведение повторных курсов лечения, госпитализация с специализированный стационар для углубленного углубленного обследования. Следует помнить, что в пубертатном возрасте репродуктивная система еще незрелая, происходит становление и закрепление связей между яичниками, гипофизом и подкорковыми центрами, регулирующими гормональную и менструальную функцию. Поэтому чтобы не нарушить этот процесс, назначить лечение следует после установления уровня нарушения репродуктивной системы.

Страницы: 1, 2, 3