Рефераты. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки






Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

 

 

 

 

История болезни

 

***** *****(8 лет)

Клинический диагноз

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III


 

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Н.С. Стрелков

Преподаватель:

к.м.н., ассистент *****

Куратор:

студент *****

 

Ижевск, 2007г.

Общие сведения

 

1. ***** *****

2. Д. рождения:   12.09.2000

3. Возраст:                    8 лет

4. Пол:                 женский

5. Поступил:        15.12.07

6. Диагноз при поступлении:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

7. Клинический диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Анамнез


При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения


Развитие заболевания:

15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС –  Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.


Биологический анамнез


Ребенок от первой беременности.

Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.

К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 года.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Мать – ***** Разнорабочий.

Отец – ***** Безработный.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

 

Объективное обследование:

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.

Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

 

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.

Границы легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

VI ребро

-

Среднеподмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

IX грудной позвонок


Активная подвижность нижних границ легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

1,5

-

Среднеподмышечная

2

2

Лопаточная

1,5

2


Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.


Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.


Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Граница

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Левая

По срединоключичной линии

По парастернальной линии.

Правая

0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

По левому краю грудины

Верхняя

III ребро по парастернальной линии

IV ребро

Поперечник

9,5 см

5 см


Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65

 

Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.


Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.


Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.


Предварительный диагноз:

 

На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:

1        Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)

2        Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)

3        Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

 

Данные лабораторных методов исследования:


Общий анализ крови: 15.12.07

Эритроциты:       2,09х1012/л

Лейкоциты:         11х109 /л

Тромбоциты       265х109 /л

Гемоглобин:        62 г/л


Общий анализ мочи: 15.12.07

Светло-желтая

Плотность 1012 г/л

pH нейтральная

белок:         0,08

эпителий плоский: 1-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

лейкоциты: 1-2 в п/з


Биохимия от 15-12.07


СРБ            – 0

Мочевина   – 7,5

Креатинин – 0,049

ПТИ           – 100%

Фибр-ген    – 2,4


АЛТ           – 13,4

АСТ           – 27,6

Амилаза     – 0,99

К       – 136,2

Na     – 4,1

Сахар         – 5,4

 

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.

 

Дифференциальный диагноз:


признак

больная

холецистит

панкреатит

ЯБ ДПК

ЯБЖ

Стсояние

Стстояние средней степени тяжести

В зависимости от возраста и выраженности процесса

Боль

Неинтенсивная, в эпигастральной облсти

Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.

Острая разлитая, реже в эпигатсральной области

Различной интенсивности, в эпигастральой области

Рвота

Многократная, с примесью крови.

Одно- двукратная

Не характерна

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

температура

нет

Субфебрилитет

Чаще на субфебрильных цифрах

Нехарактерна

Нехарактерна

Расстройства стула

Задержка

Возможны запроы и диарея.

Лабораторные анализы

Анемия III степени

Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы

Повышение амилазы в моче

В случае кровотечения - анемия

ФГС

Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела.

Без особенностей

Без особенностей

Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК

Язвенные дефекты желудка


На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III



Лечение:

 

Лечение:

Режим: Полупостельный.

Медикаментозное лечение:


Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день

Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день

Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день

Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день

Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно

Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.

 

Переводной эпикриз.

 

Больная Маркова находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5


Дневник курации

 

Дата

Состояние больного

Назначения

18.12

ЧСС-98

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме

Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3

19.12

ЧСС-99

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме

Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3

20.12

ЧСС-99

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме

То же

21.12

ЧСС-100

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает.

24.12

ЧСС-96

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

25.12

ЧСС-98

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме

То же

 

Эпикриз.


Маркова Алена Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени

Получает лечение:


Викасол 1,0х1 раз

Диазолин 1,0х1 раз

Де-Нол 1 табх1 раз

Метранидозол 0,025х3 раза


За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.

Общий анализ крови:

Эритроциты:       2,73х1012/л

Лейкоциты:         8,3х109 /л

Тромбоциты       261х109 /л

Гемоглобин:        80 г/л

Гематокрит         23


Рекомендовано: продолжить лечение.




2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.