Диагностика внутричерепных гематом

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Актуальность проблемы.

Внутричерепные гематомы потенциально могут обра­зоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной насторожен­ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых

кровоизлияний.

При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анам­нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволя­ет состояние его сознания.

Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения вну­тричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк­тах, медицинских вытрезвителях и•других учреждени­ях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло­щадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти по­вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви­тии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализа­ции предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщатель­но учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав­мой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник­новение рвоты или какой-либо другой симптоматики по­сле травмы.

Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги­пертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,нар­комания, краниостеноз и т. д.).

Казалось, при травме черепа и головного мозга удель­ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический меха­низм заболевания—травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.

Ясность этиологии страдания не только .не преумень­шает, а скорее усиливает значение развернутых анамне­стических сведений при черепно-мозговой травме.

Различные заболевания и аномалии организма, накла­дывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классиче­ского синдрома сдавления мозга.

Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериаль­ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го­рячка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас­кирования истинного — травматического —генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.

В клинической картине черепно-мозговой травмы мо­гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной пси­хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло­кальное значение. Только скрупулезное изучение анам­неза поможет дать им правильную оценку.

Необходимо учитывать, что форма и характер клини­ческой реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В част­ности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страда­ющих общим атеросклерозом, под влиянием травмы не­редко развертывается психопатологическая симптомати­ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.

В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла­бо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожило­го и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез­ориентацией, снижением памяти, критики, двигательны­ми расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имею­щие обычно окраску амситпвпого синдрома.

В развертывании клинической картины внутричереп­ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов­ливает характерную ундуляцию общемозговой и оча­говой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.

Следует помнить, что у детей внутричерепные гема­томы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клини­ческих особенностей. Они нередко развиваются при от­сутствии повреждений костей свода, отсутствии пер­вичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает остро­та течения без светлого промежутка вследствие быст­рого возникновения реактивного отека мозга, обуслов­ливающего вторичное выключение сознания еще до ком­прессионного воздействия кровяной опухоли.

В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально — под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.

В клинической картине оболочечных гематом ха­рактерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксиз­мы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, лег­ко вызывающий у них угрожающую анемизапию, кол­лапс и шок.

Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-• тематики при этом затруднена, так как затушевывает­ся или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.

Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-моз­говой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или цере­брального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.

Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при че­репно-мозговой травме должно быть правилом контро­лировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными  беседами с родными и свидетелями травмы.

Анамнез в преодолении диагностических затрудне­ний при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внима­ния, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой трав­мой. Обследование начинают в приемном покое с оп­ределения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых рас­стройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.

Если изменения витальных функций не требуют эк­стренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У боль­ных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Иссле­дуют функции 12 пар  черепно-мозговых  нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожиль­ные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постель­ный режим.

.       У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанав­ливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреж­дения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кро­вотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,

.       Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или об­наружить повреждения внутренних органов и перело­мы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и наклады­вают отпечаток на клиническую картину.

Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объекти­визируемую в случаях нарушения сознания по мими­ческим реакциям и стонам больного), а также уста­навливать область избирательного притупления звука.

Исключительное значение имеет осмотр глаз. Кон­статируется симметрия или асимметрия глазных ще­лей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и верти­кальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преиму­щественно развивается на стороне расположения гема­томы.

О поражении лицевого нерва у больных с нарушени­ями сознания судят по асимметрии носогубных и лоб­ных складок, опусканию угла рта и парусящей при ды­хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че­люсти, покалывание лица, проверка корпеального и но­сового рефлексов и т. д.).                         

Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психо­моторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч­ности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.

При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в при­данном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения от­сутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при­касаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» ру­ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожиль­ных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.

Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение реф­лексов могут наблюдаться на стороне пареза.

Сравнивая по болевым гримасам и двигательным ре­акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсут­ствие словесного контакта с больным.

Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.

С целью локализации внутричерепных гематом вы­явленную неврологическую симптоматику всегда нуж­но сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.

После завершения неврологического и хирургиче­ского обследований, дополняемых, как правило, обзор­ными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) сроч­ной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза)  динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).

Хирургическая обработка ран мягких покровов го­ловы, открытых переломов черепа производится не­отложно, особенно при выраженности наружного кро­вотечения. При вдавленных переломах следует не за­бывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.

Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основ­ных витальных функций — дыхания, пульса, артери­ального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психо­моторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоя­нии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на спе­циальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).

Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюде­нием медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направ­ленность и тенденции в развитии заболевания, с объек­тивной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.

Ведущая роль неврологического наблюдения в уточ­нении диагноза не подлежит сомнению, однако его не­обходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а так­же клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматиче­скими исследованиями.

При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динами­ке, Именно при повторной офтальмоскопии можно уста­новить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2—4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефало­графия позволяют (по противоположной направлен­ности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагности­ку между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.

В тактике ведения больных с черепно-мозговой трав­мой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особен­но при течении болезни со светлым промежутком.

Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилеп­тических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.

Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так­же результаты всего комплекса проведенных исследо­ваний позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.

При определенных показаниях для постановки пред­операционного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным мето­дом окончательного разрешения тонических и но­зологических сомнений в клинике внутричерепных ге­матом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования   своей   общедоступностью,   простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симп­томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго­вая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторич­ным выключением сознания чревато большими опас­ностями и ухудшает прогноз.

Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически­ми формами черепно-мозговой травмы:

1. Всеми доступными методами и средствами стре­миться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у боль­ного сопорозно-коматозного состояния,

•        2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша­тельство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозго­вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.

Страницы: 1, 2, 3