Дневник летней производственной практики по хирургии

Дневник летней производственной практики по хирургии.

Паспортная часть:

Ф.и.о.:

Пол: муж.

Возраст: 31 год.

Профессия: рабочий.

Семейное положение: женат

Адрес: 

Дата поступления в клинику:        июля 2000 года

Диагноз при поступлении: острый панкреатит, отечная форма.

Диагноз клинический :

·  основное заболевание: острый алкогольный панкреатит, отечная форма.

Жалобы больного:

На момент курации больной предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, тупого ноющего характера, постоянные, купирующиеся на время обезболивающими и спазмолитиками, опоясывающего характера. Тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым,  горечь во рту,общую слабость, утомляемость.

 История заболевания:

 Считает себя больным около 3 суток, когда впервые после обильного употребления алкогольных напитков и жирной пищи отметил появление сильных болей в эпигастральной области опоясывающего характера, тошнота и многократная рвота не приносящая облегчения. Больной после этого пищи не принимал, лечился обезболивающими и антацидами без особенного эффекта. После осмотра дежурного хирурга заподозрен приступ острого панкреатита, больной госпитализирован в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Ранее подобных приступов не отмечал, диеты не соблюдал.

История жизни:

Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Профессиональных вредностей не было.

Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В 1994 году оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением сальника.

Вредные привычки: курит по пачке сигарет в день, в течение многих лет. Алкоголем употребляет в количестве 100-200 мл (40% спирт) в неделю, наркоманию, токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.

Данные общего объективного исследования:

Питание повышенное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.

Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Отеки отсутствуют.

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-6 см, поперечник-4 см.

Система органов дыхания:

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.

Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 160/90 мм.рт.ст.

Перкуссия области сердца:

1.       Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии – 6-е межреберье.

2.       Границы относительной сердечной тупости:

а) правая: 4 межреберье – 1 см кнаружи от правого края грудины.

б) левая: 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье.

в) верхняя: 3-е ребро по левой окологрудинной линии.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.

Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.

Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.

Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. На передней брюшной стенке отмечается послеоперационный рубец  среднесрединной лапаротомии.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова – Стражеско: пальпириуется сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2.5 см, не урчащая, другие отделы не пальпируются. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Уплотнения отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в эпигастральной области.

При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики, систолического шума над областью почечных артерий нет. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Мочевыделительная система:

Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность.

Нервная система, органы чувств:

Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.

Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.

Обоняние, зрение, слух  не нарушено.

Предварительный диагноз: Острый алкогольный панкреатит.

План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:

План обследования:

1.       Клинический анализ крови.

2.       Диастаза мочи.

3.       Определение группы крови и резус фактора.

4.       Кровь на реакцию Вассермана.

5.       Кровь на HBs, HCV антиген.

6.       Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, о. белок, АСТ, АЛТ, ПТИ, фибриноген, сахар, электролиты.

7.       Общий анализ мочи.

8.       Флюорография органов грудной клетки.

9.       Узи органов брюшной полости.

10.   Экг.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови:

Эритроциты:4,2 * 10 12 /л, Гемоглобин :123 г/л, Лейкоциты:12,3 *10 9 /л, Базофилы !%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:3%, Сегментоядерные:68%, Лимфоциты:16%, Моноциты:5%, Соэ:20 мм/ч,

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Определение группы крови и резус фактора:

Заключение: AII, Rh+

Кровь на RW от: 16.07.00 – отрицательна

Кровь на HBs, HCV антиген от: 16.07.00 – не обнаружены.

Биохимический анализ крови от: 16.07.00

Билирубин:28,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,33, АЛТ:0,33, Сахар:4,66   ммоль/л, Мочевина:9 ммоль/л, Креатинин:80 мкмоль/л, Тимоловая проба:1,79, Сулемовая проба:2,01, ПТИ 80%, К  4,2  мкмоль/л, Са 2,8  мкмоль/л, Na 140 мкмоль/л, Cl 98 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, гипопртеинемия.

Диастаза мочи 512 Ед.

Общий анализ мочи:

Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: щелочная, Удельный вес: 1012, Белок: 0,033‰, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5

Заключение: гиперлейкоцитурия.

Флюорография органов грудной клетки от 28.06.00: органы грудной полости без патологических изменений, выпота в плевральной полости нет.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца.

УЗИ органов брюшной полости: острый отечный панкреатит.

Окончательный диагноз:

Основной: Острый алкогольный панкреатит панкреатит, отечная форма.

План и методы лечения:

- Режим: постельный.

- Диета: голод на 4-5 дней, затем при стихании процесса назначить диету 5п, строгий отказ от употребления спиртных напитков, курения.

- Местно: пузырь со льдом на эпигастральную область.

- Эвакуация зондом желудочного содержимого.

 - Медикаментозное:

1.       Инфузионная терапия: глюкоза 5%-800,0 мл, новокаин 0,25% – 100,0 мл, вит.С 5%-5 мл, инсулин 4 Ед, хлорид калия 7,5 – 15 мл, хлорид кальция 10%-10 мл – внутривенно капельно.

2.       Раствор электролитов 800,0 мл внутривенно капельно.

3.       Спазмолитические препараты: но-шпа по 2 мл в/м 3 раза в день.

4.       Обезболивающие препараты: анальгин 50%-4 мл в/м 3 раза в день.

5.       Ингибиторы протеаз: контрикал по 30000 Ед внутривенно в сутки 3-5 дней.

6.       Антисекреторные препараты: квамател по 40 мг в/в струйно.

7.       Антибиотикотерапия, для профилактики гнойных осложнений: ампициллин 0,5 4 раза вдень 5-7 дней.

8.       После стихания острых явлений можно назначить физиотерапевтические процедуры: электрофорез витаминов В1, В12, с новокаином, платифиллином.

Паспортная часть:

Ф.и.о.: Санджей Кумар

Пол: муж.

Возраст: 48 лет.

Профессия: водитель.

Семейное положение: женат.

Адрес: 

Дата поступления в клинику: 15 июля 2000 года

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне  желудка, обострение.

Диагноз клинический :

·  основное заболевание: язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, прогрессирующее течение, острая фаза рецидива.

·  осложнения: нет.

·  сопутствующие заболевания: хронический гастрит, тип В, антральный, с повышенной секреторной функцией, фаза обострения.

Жалобы больного:

На момент курации больной предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области , без четкой иррадиации, возникающие через 30-60 мин после еды, отрыжка воздухом после еды, периодическая тошнота и рвота желудочным содержимым., общую слабость, утомляемость.

История заболевания:

Больной страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. Приступы обострения отмечает практически ежегодно, по поводу чего проходил курсы стационарного лечения в терапевтическом отделении. В межприступный период чувствует себя удовлетворительно, диету соблюдает, лекарственные препараты принимает в полном объеме. Настоящее обострение отметил около недели назад после употребления алкоголя в избыточном количестве, когда появились боли в эпигастральной области, прием метацина, фосфалюгеля, баралгина приступ не купировал. Боль постепенно усиливалась, стала принимать затяжной характер, появились диспепсические явления. После осмотра терапевта поликлиники был направлен в стационар для курса консервативного лечения обострения.

История жизни:

Туберкулез, сахарный диабет, СПИД, венерические заболевания отрицает.    В детстве перенес вирусный гепатит А. Профессиональных вредностей не было.

Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе: хронический гастрит, тип В, антральный, с повышенной секреторной функцией, фаза ремиссии.

1978 год – аппендэктомия.

Вредные привычки: курит по пачке в день, в течение 20 лет. Алкоголь употребляет в умеренных количествах 1-2 раза в неделю по 100 мл 40% спирта, наркоманию, токсикоманию отрицает.

Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.

Данные общего объективного исследования:

Общее состояние: сознание ясное, поведение активное; обычное выражение лица, кожные покровы чистые бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 37,1 С. частота пульса 80 уд/мин. ЧДД 22 в минуту. Ад 120/90 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Тип конституции астенический.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка:

Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Отеки отсутствуют.

Опорно-двигательный аппарат:

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка:

У больной отсутствуют петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-5 см, поперечник-4 см.

Система органов дыхания:

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого: спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого: спереди – на 2 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы левого и правого легких: