Кафедра философии и биомедицинской этики
с курсом гуманитарных наук.
Реферат на тему
“ Традиционные и современные модели
взаимоотношений врача и пациента ”.
Москва .
Оглавление
1. Введение………………………………………………………….2
2. Модели взаимоотношений врача и пациента
2.2 Модель технического типа………………………………2 – 3
2.3 Модель сакрального типа………………………………..3 - 5
2.4 Модель коллегиального типа……………………….……..…5
2.5 Модель контрактного типа………………………………..5 - 6
3. Стиль отношений врача и пациента – сотрудничество
3.1 Поддержка………………………………………………….7 - 8
3.2 Понимание………………………………………………….8 - 9
3.3 Уважение……………………………………………….……9 - 10
3.4 Сочувствие………………………………………………….10 - 11
4. Больные, с которыми трудно наладить отношения
4.1 Больные, не склонные сотрудничать с врачом………..….11 - 12
4.2 Больные, имеющие цели, отличные от лечения…….……12 - 13
4.3 Больные, с которыми трудно наладить
взаимопонимание…………………………………….………13 - 14
4.4 Больные, доверительные отношения с которыми
мешают процессу лечения……………..……………………14 - 15
5. Этика пациента…………………………………………….……15 - 18
6. Биомедицинская этика…………………………………………18 - 21
7. Заключение……………………………………………..……..21 - 22
8. Список литературы……………………………………………22 - 24
Ввведение.
На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Считалось, что держать больного в неведение гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу – врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере, что препятствовало созданию атмосферы взаимопонимания; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду, больной, как правило, был “сам себе на уме”. И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи. Полагаю, что строится они должны на основе сотрудничества, так как право личности самостоятельно определять свое поведение рассматривается в современной медицинской этике как одно из наиболее фундаментальных.*
Модели взаимоотношений врача и пациента.
Какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?
1. Модель технического типа.
Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Врач, который пола-
*А.Н. Бартко “ К вопросу о самоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М.,
1994 г., стр. 170
гает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение - за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа.
Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к ому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”. Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача. И хотя группа медиков-профессионалов может утверждать этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм. Что мог бы включать в себя этот более широкий набор моральных норм?
А) Приносить пользу и не наносить вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая больший моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.
Б) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред.
В) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральном качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержанию пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки, трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство собственного достоинства.
Г) Говорить правду и исполнять обещания. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия низведены до минимума ради того, чтобы провести принцип – не нанеси вред пациенту. Эта проблема более широкая, и она не сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковой опухолью. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: “Она не причинит тебе ни малейшего вреда”. Каждый подобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень весомыми.
Д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации
3. Модель коллегиального типа.
Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение. Однако этнические, классовые, экономические и ценности различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложное и неконтролируемое равенство в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность – и пациент, и врач морально чистоплотны.
Таким образом, при решении медицинских проблем решающую роль будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов.*
Стиль отношений врача и пациента– сотрудничество.
Доверие к врачу, - как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно – диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. “ Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного ”. Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого “лечения”.
*Вич Р. “Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений”.
Биоэтика. Москва – 1992 г.
Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением “ двойного слепого ”контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.
При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.
Поддержка – это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует ника-
ких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.
Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки – активизация роли больного в лечебном процессе.
Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении – все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.
Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “ Я Вас понимаю ” - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа “ Пожалуйста, продолжайте ”, “ Расскажите подробнее ” или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметь распознать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некого барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что “устал от людей, сующих нос в его личную жизнь”.
Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого – неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: “Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело”, демонстрируя этим свое доверительное отношение к больному и готовность понять его проблему.
Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека – главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, Вам приходится много терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно”.
Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомится с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его.. Так, если смотреть больному в глаза сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он “замкнется в себе” и доверительные отношения с больным не сложатся.
Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь.
Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача – склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.
Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или “Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Со-чувствуя, мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально.
К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач – больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия.
“ Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи – один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство – сам врач, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача – самое
мощное из всех плацебо”.*
Ричард Ригельман “ Как избежать врачебных ошибок ”, стр.160 –183, Москва, 1994г.
Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогич-
ным образом, стремление сотрудничать со своим врачом – часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному.
Таким образом, сотрудничество врача и больного – необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним.
Больные, с которыми трудно наладить взаимоотношения.
Больных, с которыми в процессе лечения трудно наладить отношения, условно можно отнести к категориям: больные, не склонные к сотрудничеству с врачом; больные, имеющие цели, отличные от лечения; больные, с которыми
трудно наладить взаимопонимания; больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.
Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую” помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств – один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.
Страницы: 1, 2
