Большая База Рефератов - Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий /ПФФП/ - бесплатно рефераты, скачать рефераты, рефераты на тему

Рефераты. Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий /ПФФП/

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической

кардиомиопатие й. (ACC/AHA/ESC )

Класс I

Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B)

Класс IIa

Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются. (Уровень доказательств: C)

При магнийзависимой ФП (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния ( 20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора ).

Лечение рецидивирующей ПФФП.

При коротких ПФФП с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление ФП сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности . Надо подчеркнуть , что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при ФП немногочисленны, рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.

Проаритмический эффект ААП.

Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.

Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.

Таблица 5. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения ФП различными ААП в соответствии с классификацией Vaughan Williams.

А. Желудочковая проаритмия

§ Тахикардия типа “пируэт (препараты VW классов IA и III)

§ Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты VW класса IС)

§ Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия/ФЖ без удлинения интервалов QT (препараты VW классов IA, IC и III)

Б. Предсердные проаритмии

§ Стимул для возобновления МА (препараты VW классов IA, IC и III)

§ Перевод МА в трепетание предсердий (обычно препараты VW класса IC)

§ Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с препаратами VW класса IC)

В. Нарушения проведения и формирования импульса

§ Увеличение частоты сокращений желудочков во время ФП (препараты VW класса IA и IC)

§ Улучшение проведения по дополнительному проводящему пути (дигоксин, внутривенный верапамил или дилтиазем)

§ Дисфункция синусового узла и атриовентрикулярная блокада (почти все препараты)

Таблица 6.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ

препарат

период полужизни

лекарственная группа

ацекайнид

4-15ч

антиаритмик

ацепромазин

20-40ч

фенотиазин (нейролепт)

алинидин

4,2ч

антиаритмик

амитриптилин

31-46

трицикл. антидепрессант

амоксапин

8-30

трицикл. антидепрессант

априндин

20-27

антиаритмик

астемизол

7-11дней

антигистаминный

атропин

4ч

антихолинэргический

азитромицин

2,5-3,5ч

антибиотик

барукайнид

13ч

антиаритмик

бепридил

24ч

антагонист кальция

бретилиум

4-17ч

антиаритмик

бутаперазин

20-40ч

нейролептик

хлорпроэтазин

20-40ч

нейролептик

цибензолин

7-8ч

антиаритмик

ципрофлоксацин

3-6ч

антибиотик

цизаприд

6-12

прокинетик

кларитромицин

3-7ч

антибиотик

кломипрамин

54-77

трицикл. антидепрессант

циклобензаприн

24-72ч

миорелаксант

десипрамин

12-30ч

трицикл. антидепрессант

дипрафенон

1,2-1,5ч

антиаритмик

дизопирамид

4-10ч

антиаритмик

досулепин

14-24ч

трицикл. антидепрессант

доксепин

8-24ч

трицикл. антидепрессант

энканид

6-12

антиаритмик

эритромицин

2ч

антибиотик

флекаинид ацетат

6,8-11,8ч

антиаритмик

флюфеназин

33ч (деканоат-14-26дн)

фенотиазин

галофантрин

1-6дн

антималярийный

галоперидол

13-40ч (деканоат-3нед)

антипсихотический

гидроксизин

3-30час

антианксиотический

имипрамин

6-36ч

трицикл. антидепрессант

индекаинид

10ч

антиаритмик

кетансерин

13-35ч

антигипертензивный

левофлоксацин

6-8ч

антибиотик

лидокаин

1-2ч

антиаритмик

лофепрамин

1,7-2,5ч

трицикл. антидепрессант

лоркаинид

8ч

антиаритмик

мезоридазин

20-40ч

фенотиазин

метотримепразин

15-30ч

фенотиазин

мексилетин

12ч

антиаритмик

морицизин

3,5ч

антиаритмик

норфлоксацин

2-4ч

антибиотик

нортриптилин

18-44ч

трицикл. антидепрессант

офлоксацин

5-7,5ч

антибиотик

пентамидин изетионат

9,5ч

антипротозойный

перфексилин малеат

2-6дн

антиангинальный

перфеназин

20-40ч

фенотиазин

фенитоин

7-42ч

антиаритмик

пимозид

55ч

антипсихотический

пипотиазин

20-40

фенотиазин

пирменол

7,6-10,5ч

антиаритмик

пробукол

неск мес

холестерол-понижающие

прокаинамид

2,5-9ч

антиаритмик

прохлорперазин

20-40ч

фенотиазин

промазин

20-40ч

фенотиазин

прометазин

5-14ч

фенотиазин

пропафенон

2-23ч

антиаритмик

пропиомазин

12ч

фенотиазин

протриптилин

68-89ч

трицикл.антидепрессант

хинидин

6-12ч

антиаритмик

хинин

4,1-26ч

антималярийный

рисперидон

3-30ч

антипсихотический

сертиндол

3дн

антипсихотический

соталол

10-15ч

антиаритмик

спарфлоксацин

16-30ч

антибиотик

тедисамил

10ч

антиаритмик,антиангинальн

терфанадин

16-23ч

н1-антагонист

тиэтилперазин

20-40ч

фенотиазин

тиоридазин

20-40ч

фенотиазин

токаинид

11-23ч

антиаритмик

толтеродин

1,9-3,7ч

антиспазматич урологич

трифлюоперазин

20-40ч

фенотиазин

тримипрамин

7=30ч

трицикл.антидепрессант

Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов. при восстановлении синусового ритма.

Восстановление синусового ритма у больных ФП может сопровождаться системной эмболизацией в 1-3% случаев . Эмболизация может возникнуть через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии . В связи с этим при проведении этой процедуры рекомендуется терапия ОАК в течение 3-хнедель до и 4-х недель после кардиоверсии. В тех случаях, когда синусовый ритм не удается восстановить, продолжительность терапии ОАК определяется возрастом и наличием факторов риска. В случае остро возникшей ФП ( 72 часа ) внутрисердечные тромбы выявлялись у 14% больных . Поэтому всем таким больным необходимо назначать гепарин на 48 часов . Если за это время синусовый ритм не удалось восстановить, и принято решение о кардиоверсии - необходимо начать терапию ОАК. При обнаружении тромбов в предсердии у больных ФП , системными эмболиями в анамнезе - терапия ОАК продолжается пожизненно. Тоже самое - для больных с механическим протезом клапанов, рациональный уровень МНО 4,0.

Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генеза - в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15 - 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 - 3% в год).

Страницы: 1, 2, 3, 4