|
|
Официальные оппоненты:
1. Заслуженный деятель науки РФ,
Доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сидоренко
2. Доктор медицинских наук, профессор М.Г. Глезер
Ведущее учреждение:
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится “ 15 ” мая 2001г. в “ 13 ” часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01 в Московском Государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103433, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан “ 28 ” марта 2001 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор И.В. Маев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в экономически развитых странах мира первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (ГБ).
По данным мета-анализа 9 эпидемиологических исследований, увеличение диастолического АД (ДАД) на 5 – 10 мм рт. ст. приводило к увеличению риска возникновения инсульта на 34 – 56% и увеличению риска развития острой коронарной недостаточности на 29% (Kannel W.B., Dawler T.R., 1985). До сих пор не установлены истинные причины ГБ. В 1988 г. G. Reaven выдвинул предположение о том, что в патогенезе АГ вовлечены инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия. Автор предложил термин «синдром Х» для обозначения кластера метаболически связанных факторов, которые имеют место у одного и того же индивидуума. К ним относятся резистентность тканей к стимулированной инсулином утилизации глюкозы, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или исулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), гиперинсулинемия, АГ, дислипидемия, абдоминальное ожирение (АО) (Зимин Ю.В., 1996., Моисеев В.С., 1997., Соколов Е.И., 1996). Имеются указания на то, что ИР сопровождается нарушениями в системе гемостаза (Задионченко В.С., 1996., Сорокин Е.В., 1996) и нарушением пуринового обмена (Бугаева Н.В., 1996., Дронов В.Н., 1999).
Все эти метаболические расстройства сами по себе являются дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому одним из основных требований, предъявляемым к современным антигипертензивным препаратам, является не только качественное снижение АД на протяжении суток, но и отсутствие неблагоприятных метаболических влияний. Коррекция этих состояний делает актуальным поиск эффективных и экономически доступных препаратов разнонаправленного действия. В связи с этим большой практический интерес представляет изучение взаимодействия гипотензивной и гиполипидемической терапии.
Правильный выбор тактики лечения больных АГ с метаболическими нарушениями позволяет сохранить трудоспособность, значительно продлить жизнь пациенту и улучшить ее качество.
Все это послужило основанием для проведения работы.
Цель исследования: Выявить клинико-функциональные особенности течения АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска; изучить гемодинамические и метаболические эффекты антигипертензивных препаратов (эднит, фелодипин, логимакс) различных групп в качестве средств монотерапии и комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии (липобаем) при лечении больных с данной патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности суточного профиля АД (СПАД), морфофункциональных показателей сердца, системы гемостаза у больных АГ с метаболическими нарушениями.
2. Оценить эффективность и переносимость терапии эднитом, плендилом и логимаксом, а также влияние исследуемых препаратов на метаболические факторы риска у пациентов с этим клиническим вариантом течения АГ.
3. Изучить эффективность и переносимость комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии липобаем у больных АГ в сочетании с атерогенной дислипидемией.
4. Изучить психоэмоциональное состояние, особенности личности и качество жизни у больных АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска в процессе лечения.
5. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по рациональному применению антигипертензивных (эднит, фелодипин, логимакс) и гиполипидемических (липобай) препаратов у больных АГ с метаболическими нарушениями.
Научная новизна: Показана необходимость обследования больных АГ для выявления метаболических расстройств, изменений в системе гемостаза и психоэмоциональных нарушений.
Проведена комплексная оценка эффективности и переносимости эднита, фелодипина и логимакса; их влияние на параметры СПАД, показатели центральной гемодинамики, реологию крови, метаболические факторы риска.
Доказано, что исследуемые препараты являются эффективными и безопасными средствами у больных АГ с метаболическими нарушениями при 10-недельной (фелодипин, логимакс) и 12-недельной (эднит) терапии.
Обоснована необходимость комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии у больных АГ с сопутствующей атерогенной дислипидемией и доказана эффективность и безопасность 8-недельной антигипертензивной терапии в сочетании с липобаем.
Практическая значимость:
Полученные данные позволяют на современном этапе оценить клиническую эффективность лечения АГ, расширяют спектр препаратов выбора при лечении АГ с различными метаболическими факторами риска. К практическому применению предлагается комплексная оценка терапии АГ с использованием суточного мониторирования АД (СМАД), эхокардиографии (ЭХО – КГ), лабораторных методов, с учетом психоэмоционального состояния пациента.
Эти методы позволят объективно оценить течение заболевания и дадут возможность оптимизации средств лечения АГ с метаболическими нарушениями.
Внедрение в практику: Применение суточного мониторирования АД в составе комплексного обследования больных и применение эднита, плендила, логимакса и липобая в лечении больных АГ с метаболическими расстройствами используется в практической деятельности врачей в ГКБ №11, а также в научной и практической работе кафедры внутренних болезней №5 МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения исследования доложены на VI, VII и VIII Национальных конгрессах “Человек и лекарство” (Москва, 1999 – 2001гг), ХХ итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 1998г), международном форуме «Кардиология» (Москва, 1999г), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999г), Международном научном форуме «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99» (Москва, 1999г), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999г), Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй международной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века» (Москва, 2000г).
Апробация диссертации состоялась 26 февраля 2001 года на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1, кафедры внутренних болезней № 5, кафедры клинической фармакологии и терапии лечебного факультета МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН, а также врачей ГКБ №11.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 39 таблицами и 21 рисунком, 2 клиническими примерами. Библиография включает 139 отечественных и 84 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Обследовано 120 больных АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска, общая характеристика которых приведена в таблице № 1. Сформированы две группы: в первую группу отобраны больные, получающие гипотензивную терапию (1.1. ингибитором АПФ - эднитом; 1.2. пролонгированным антагонистом кальция дигидропиридинового ряда - фелодипином; 1.3. комбинированным препаратом (кардиоселективный β-блокатор - метопролол/антагонист кальция -фелодипин) - логимаксом). Вторую группу составили больные, получающие сочетание гипотензивной и гиполипидемической терапии липобаем (церивастатином).
Таблица № 1.
Клинико-демографическая характеристика больных
Группы больных
Признак
1-я группа
2-я группа
(N = 45)
1.1.
(N=35)
1.2.
(N = 25)
1.3.
(N = 15)
Возраст, годы
58,5 ± 1,5
56,6 ±2,1
56,7 ± 2,7
52,2 ± 4,9
САДср, мм рт. ст.
146,4 ± 1,6
146,3 ± 2,4
142,5 ± 1,5
143,1 ± 1,8
ДАДср, мм рт. ст.
88,6 ± 1,5
88,1 ± 1,9
86,8 ± 1,3
87,7 ± 1,8
ЧСС, уд/мин
69,3 ± 1,5
69,7 ± 1,3
71,2 ± 2,7
70,2 ± 1,6
Факторы риска (в %), сопутствующие АГ
Дислипидемия
80
88
87
100
Ожирение
74
84
66
47
Гиперфибриногенемия
60
64
66
60
Гиперурекимия
23
64
13
42
ИНСД или НТГ
49
44
13
9
Суточное мониторирование АД проводилось с использованием портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия). Эхолокация сердца осуществлялась на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой Sigma 44 HVD фирмы “Кontron Instruments” (Франция). Агрегация тромбоцитов изучалась на анализаторе агрегации 230 LA НПФ БИОЛА традиционным турбодиметрическим методом. Для определения реологических свойств крови и плазмы использовался ротационный вискозиметр АКР - 2. Пероральный глюкозотолерантный тест проводился следующим образом: глюкоза крови определялась натощак, затем через 1 и 2 часа после 75г нагрузки глюкозой. Психоэмоциональное состояние оценивалось по следующим опросникам: «Качество жизни у больных гипертонической болезнью» (стандартизированная анкета, созданная на основе The Goeteborg Quality of life Instrument (GQI)), личностная шкала тревоги, шкала депрессии, модифицированный цветовой тест Люшера, САН (самочувствие, активность, настроение), методика СМИЛ (модифицированный вариант теста MMPI), методика УСК (уровень субъективного контроля).
Лечение больных АГ с метаболическими факторами риска проводилось курсом 8 – 12 недель. Суточные дозы препаратов составили в среднем: эднит – 22,5 ± 11,2 мг, плендил – 8,8 ± 2,1 мг, логимакс - 7,0/70,0 ± 2,4/24,5 мг, липобай – 0,38 ± 0,06 мг.
Для оценки гипотензивного эффекта были приняты три градации: полный, частичный и недостаточный эффект. Гиполипидемическая эффективность оценивалась по четырем градациям: отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат.
Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной и корреляционной статистики с использованием компьютерной программы Exсel 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-функциональные особенности
артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями
75 обследованных больных были распределены на группы в соответствии с наличием у них метаболических факторов риска: I группа – больные с изолированной АГ, 7 человек (9,3%); II группа – больные с сочетанием АГ и абдоминального ожирения (АО), 7 человек (9,3%); III группа – больные с комбинацией АГ и дислипидемии, 14 человек (18,7%); IV группа – больные с сочетанием АГ, АО и дислипидемии, 24 человека (32%); V группа – больные с метаболическим синдромом, т. е. с комбинацией АГ, АО, дислипидемии и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (или инсулиннезависимым сахарным диабетом ИНСД), 23 человека (30,7%);
При анализе СМАД в группе больных АГ с метаболическими нарушениями по сравнению с контрольной группой, которую составили больные без нарушений обмена липидов и углеводов выявлены достоверные различия в виде более высоких значений АД, и показателей «нагрузки повышенным давлением» (рис. №№ 1 - 2), повышение вариабельности АД, а также более частые, чем среди больных ГБ, нарушения суточного ритма АД (табл. №2).
Таблица № 2.
Суточные кривые АД у больных с различным сочетанием
метаболических факторов риска (в %)
Показатель
Группы больных
I
II
III
IV
V
Типы суточных кривых по САД
Dippers
43
14
14
13
26
Non-dippers
57
43
36
50
22
Over-dippers
0
0
0
8
0
Night-peakers
0
43
50
28
52
Типы суточных кривых по ДАД
Dippers
43
29
14
33
4
Non-dippers
Страницы: 1, 2
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.