|
|
43 |
57 |
50 |
46 |
26 |
|||||
|
Over-dippers |
14 |
0 |
22 |
8 |
22 |
|||||
|
Night-peakers |
0 |
14 |
14 |
13 |
48 |
|||||
В группе больных изолированной АГ преобладали лица (43% случаев) с достаточным снижением АД во время сна – dippers. У 14% пациентов наблюдалась повышенная степень ночного снижения ДАД. Лица со снижением САД и ДАД в ночное время менее чем на 10% имелись в 57% и 43% соответственно. Суточных профилей с повышением АД в период сна не зарегистрировано.
В группах больных АГ с метаболическими нарушениями преобладали лица с устойчивым повышением ночного САД и ДАД в 28 – 52% и 13 – 48% соответственно. Больные с оптимальной степенью ночного снижения САД и ДАД встречались в 13 – 26% и 4 – 33% соответственно.
Таким образом, проведенное нами исследование выявило неблагоприятное влияние метаболических отклонений на показатели суточного профиля АД, что дает основания для выделения больных АГ с метаболическими расстройствами в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Рисунок 1.
Среднесуточное АД и ЧСС у больных АГ с различным сочетанием
метаболических факторов риска
Рисунок 2.
Показатели «нагрузки повышенным давлением» у больных АГ
с различными метаболическими нарушениями
При исследовании показателей центральной гемодинамики выявлено, что у больных изолированной АГ гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) встречается в 25% случаев, в то время как у больных АГ с метаболическими нарушениями - в 42 – 79%. У больных АГ в сочетании с АО и пациентов с метаболическим синдромом Х достоверно выше КДО, чем у лиц с изолированной АГ. Достоверных отличий величины ФВ между группами не зарегистрировано. У больных АГ без метаболических нарушений в 57% случаев отмечено нарушение диастолической функции ЛЖ, а при присоединении метаболических факторов риска частота нарушений диастолической функции ЛЖ возрастает до 67 – 80%.
Больные АГ в сочетании с метаболическими нарушениями чаще имеют нарушения реологических свойств крови. Выявлено достоверное повышение вязкости крови и плазмы, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов и ее скорости у пациентов с сопутствующими метаболическими факторами риска. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) и уровень фибриногена достоверно выше у больных с сочетанием АГ и дислипидемии, а также при метаболическом синдроме Х (табл. №3).
Таблица №3.
Показатели тробоцитарного гемостаза и реологических свойств
крови у больных АГ с метаболическими нарушениями
Показатель
Группа больных
I
II
III
IV
V
5 мкМ АДФ - индуцированная агрегация тромбоцитов (о. е.)
20,8±5,3
40,5±1,0
*
51,4±7,2
**
46,1±8,7
*
38,3±4,7
*
Скорость агрегации (о. е. / мин)
0,25±0,04
0,68±0,12
*
0,79±0,24
*
0,76±0,33
0,75±0,18
*
Вязкость крови (СП)
V 100
3,66±0,15
4,16±0,27
4,15±0,16
*
4,01±0,10
**
4,51±0,28
*
ИАЭ
1,26±0,03
1,32±0,04
1,35±0,02*
1,30±0,03
1,37±0,02**
ИДЭ
1,11±0,01
1,09±0,01
1,05±0,05
1,09±0,01
1,17±0,03
Фибриноген
(мг/дл)
312,8 ±
18,5
465,5 ±
33,3**
364,9 ±
18,7*
440,1 ±
19,8**
427,9 ±
18,5**
* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 – достоверность отличия с I группой
Таким образом, распространенность реологических нарушений и ГМЛЖ среди пациентов с метаболическим синдромом, а также их роль в качестве факторов риска делает необходимым раннее их выявление и коррекцию для улучшения течения и прогноза АГ.
Выявлена тенденция, заключающаяся в преобладании у больных АГ с метаболическими факторами риска расстройств невротического регистра и достоверного снижения САН, в отличие от тех больных, у которых эти факторы риска отсутствовали (рис. 3). У пациентов с несколькими метаболическими факторами риска, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений выявлен более высокий уровень эмоциональной напряженности, импульсивности, ригидности аффекта, тревожности и индивидуальности. Результаты анализа MMPI выявили наличие невротических и ипохондрических особенностей личности у 14,3% пациентов с АГ без метаболических нарушений и более чем у 50% больных АГ с метаболическими расстройствами. При анализе теста Люшера у больных АГ все варианты цветовых выборок были условно разделены на типичные и нетипичные профили реагирования. Типичные профили реагирования встречались у 55% больных АГ с метаболическими факторами риска и у 61% больных изолированной АГ.
При проведении корреляционного анализа установлены корреляционные взаимосвязи между ИММЛЖ и среднесуточным САД (r = 0,45, р < 0,05), индексом площади САДср (r = 0,51, р < 0,05), вариабельностью ДАД в период бодрствования (r = 0,38, р < 0,05). Также выявлено неблагоприятное влияние метаболических нарушений на показатели суточного профиля АД. Это подтверждается наличием корреляционной связи между содержанием глюкозы в крови натощак и среднесуточным САД (r = 0,44, р < 0,05), САД во время бодрствования (r = 0,32, р < 0,05), в ночное время (r = 0,38, р < 0,05). О неблагоприятном прогностическом значении повышения показателя ИМТ свидетельствует установленная прямая связь значения показателя с содержанием в крови ТГ (r = 0,31, р < 0,05), ОХС (r = 0,30, р < 0,05), фибриногена (r = 0,41, р < 0,05). Большая прогностическая значимость показателя ИМТ подтверждается его связью с вариабельностью дневного САД (r = 0,25, р < 0,05) и ДАД (r = 0,32, р < 0,05), при повышенных значениях которого значительно возрастает риск поражения органов - мишеней.
При сопоставлении реологических характеристик крови с показателями гемодинамики обнаружены корреляционные зависимости. Так, между сердечным индексом и основным показателем гемореологии – вязкостью крови – установлена обратная корреляционная связь (r = - 0,40, р < 0,05). Менее выраженная прямая корреляционная зависимость обнаружена между ОПСС и вязкостью крови (r = 0,26, р < 0,05). Таким образом, отмечено преобладание в группе больных с гипокинетическим вариантом кровообращения лиц с высокими показателями реологии крови.
Рисунок 3.
Психологические особенности у больных АГ с метаболическими нарушениями
Самочувствие ( à ) , активность ( n ), настроение ( s )
Тревога ( n ), депрессия ( s )
Качество жизни
* р < 0,05, ** р < 0,01 – достоверность отличия с I группой
Эффективность и переносимость гипотензивной терапии
эднитом, плендилом и логимаксом;
сочетания антигипертензивной и гиполипидемической терапии
В нашем исследовании подтверждается высокая гипотензивная эффективность изучаемых препаратов (рис 4). Наибольшая эффективность наблюдалась при применении комбинированного препарата - логимакса.
Рисунок 4.
Гипотензивная эффективность изучаемых препаратов
по результатам традиционного измерения АД (в %)
Терапия эднитом
Терапия плендилом
Терапия логимаксом
- полный - частичный - недостаточный эффект
На фоне терапии достигнуты положительные изменения показателей суточного профиля АД (табл. 4).
Таблица № 4.
Динамика средних показателей СМАД на фоне терапии
у больных АГ с метаболическими факторами риска
Показатель
Δ, %
Эднит
Плендил
Логимакс
САДср, мм рт. ст.
-14,5***
-15,9***
-14,0***
ДАДср, мм рт. ст.
-13,6**
-11,3**
-12,5*
ЧССср, уд/мин
-4,0
1,7
-8,6*
ИВ САДср, %
-63,0**
-59,5**
-60,1***
ИВ ДАДср, %
-60,6**
-52,6**
-67,2**
ИП САДср, %
-79,6***
-80,5**
-76,4***
ИП ДАДср, %
-78,2**
-67,0**
-64,3**
* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 – достоверность отличия с исходом
Все исследуемые препараты оказывали отчетливое влияние на среднесуточные показатели АД и его нагрузки. Отмечено, что у пациентов с исходно нормальной вариабельностью АД его значимых изменений не произошло, а у лиц с высокой вариабельностью АД произошло достоверное снижение стандартного отклонения САД (ДАД) днем – на 30% (34%), ночью – на 31% (33%) в группе эднита; днем на 20% (14%), ночью – на 13% (14%) в группе плендила и днем на 19% (18% н. д.), ночью – на 34% (36%) в группе логимакса.
Изучаемые препараты положительно влияют на типы суточных кривых. У пациентов с исходно нормальным снижением АД во время сна не изменилась выраженность двухфазного ритма АД. У больных с недостаточным снижением АД во время сна и ночной гипертонией отмечено желательное в этой группе пациентов увеличение перепада «день-ночь». Терапия привела к уменьшению процента больных с ночной гипотонией (рис. 5).
Снижение величины и скорости утреннего подъема АД, а в нашем исследовании их снижение достигнуто во всех 3-х группах, сопровождается уменьшением риска поражения органов - мишеней.
Зарегистрировано повышение ФВ во всех группах лечения, достоверное лишь в группе фелодипина. Мы наблюдали некоторую динамику параметров ЛЖ. Во всех группах лечения отмечена тенденция к уменьшению толщины стенок ЛЖ (толщина МЖП достоверно уменьшилась на 12,7% при лечении эднитом). При изначально высоком ИММЛЖ он менялся наиболее значимо, однако и у пациентов без ГМЛЖ отмечена тенденция к уменьшению ИММЛЖ. Выявлено тенденция к снижению ОПСС, достоверная на фоне лечении плендилом и логимаксом. Достоверно улучшилась диастолическая функция ЛЖ. Процент больных, имеющих нарушение диастолической функции ЛЖ, уменьшился на 46,2%, 57,0%, 40,9% в группах эднита, плендила и логимакса соответственно.
Терапия исследуемыми препаратами не усугубляла имеющиеся у больных метаболические расстройства, не ухудшала реологию крови.
На фоне терапии эднитом, плендилом и логимаксом отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов на 17,9%, 15,6% и 19,3% соответственно. Достоверно снизилась частота головокружений, уменьшились головные боли, улучшилась работоспособность. В процессе лечения эднитом у больных заметно снизилось чувство тревоги и беспокойства, уменьшилась утомляемость. Отмечена тенденция к снижению уровня депрессии (достоверная в группах больных, которым проводилась терапия эднитом и логимаксом) и личностной тревоги. Также выявлено увеличение уровня субъективного контроля, свидетельствующее о повышении ответственности больного за свое здоровье и понимание, того что улучшение самочувствия во многом зависит от его действий.
При приеме эднита, плендила и логимакса мы отметили побочные реакции в 11,2%, 16% и 13,3% случаев соответственно с отменой препарата в группе эднита в 8,4% и в группе плендила в 4% случаев. Патологических отклонений в общем и биохимическом анализах крови и в общем анализе мочи при контрольных исследованиях не отмечено.
У больных, получавших наряду с гипотензивной терапией липобай в течение 2-х месяцев, отмечены положительные изменения липидного спектра: достоверное снижение ОХ на 22,4%; ХС-ЛПНП на 32,8%; ТГ на 25,9%; Апо В на 19,3% и тенденция к повышению ХС-ЛПВП (на 6,1%). Достоверных изменений других биохимических, коагулологических показателей, глюкозы крови не наблюдалось.
Таким образом, у 98 % пациентов достигнуты положительные изменения липидного спектра после 2-х – месячной терапии липобаем (53% пациентов показали отличный результат, 38% больных - хороший, 7% больных – удовлетворительный эффект). Для 2% больных результат лечения оказался неудовлетворительным. Полученные результаты представляются весьма желательными, так как дислипидемия, также как и АГ, рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимо учитывать это обстоятельство при подборе терапии. Побочные действия препарата зарегистрированы у 20% больных с отменой препарата в 4,5% случаев.
Уменьшение тесноты связи на фоне терапии между уровнем глюкозы и САДср, САД во время сна и в период бодрствования у всех обследованных больных свидетельствует об эффективности применения эднита, плендила и логимакса при АГ в условиях инсулинорезистентности.
Зависимость сердечного индекса от вязкости крови на фоне лечения снижается у всей группы больных (исход r = -0,40, p < 0,05; после лечения r = -0,29, н. д.), так же как и взаимоотношение вязкости крови и ДАДср (исход r = 0,45, p< 0,05; после лечения r = 0,10, н. д.).
Уменьшение тесноты связи между уровнем глюкозы и САДср, САД во время сна и в период бодрствования у всех обследованных больных свидетельствует об эффективности применения эднита, плендила и логимакса при АГ в условиях инсулинорезистентности.
Зависимость сердечного индекса от вязкости крови на фоне лечения снижается у всей группы больных (исход r = -0,40, p < 0,05; после лечения r = -0,29, н. д.), так же как и взаимоотношение вязкости крови и ДАДср (исход r = 0,45, p< 0,05; после лечения r = 0,10, н. д.).
При снижении ДАДср на фоне лечения связь между вязкостью крови и ДАДср уменьшилась, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния снижения среднесуточного ДАД на реологические свойства крови.
Таким образом, АГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, но этот риск резко возрастает, когда к АГ присоединяются метаболические факторы риска. У больных АГ с метаболическими расстройствами по сравнению с пациентами, страдающими изолированной АГ, чаще выявляются нарушения СПАД, патологические изменения миокарда и гемореологии, которые повышают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, вследствие чего эти больные должны рассматриваться в качестве группы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с метаболическим синдромом показана длительная антигипертензивная терапия, выбор которой должен осуществляться с учетом сопутствующих, в первую очередь корригируемых факторов риска, наиболее значимыми из которых являются ГМЛЖ и нарушения СПАД. Также целесообразно одновременно выявлять и корригировать метаболические факторы риска, в частности атерогенную дислипидемию, что даст более заметный эффект в борьбе с АГ и ее осложнениями.
Выводы
1. По сравнению с больными изолированной АГ, у лиц, страдающих АГ с метаболическими расстройствами, чаще выявляются нарушения СПАД с более высокими значениями АД, показателями «нагрузки давлением» и более высокой вариабельностью АД. Значительно чаще у них наблюдается ГМЛЖ (42-79%) и нарушение диастолической функции ЛЖ (67-80%). Достоверное выше вязкость крови, ИАЭ и уровень фибриногена, индуцированная агрегация тромбоцитов и ее скорость. Больные АГ с метаболическими факторами риска чаще страдали расстройствами невротического регистра (50%), чем пациенты без этих факторов (14,3%).
2. Полный гипотензивный эффект при лечении эднитом, плендилом и логимаксом у больных АГ с метаболическими факторами риска составил 67,7%, 66,4% и 73,2% соответственно.
3. Терапия эднитом, плендилом и логимаксом улучшает СПАД путем уменьшения усредненных показателей АД, нагрузки «гипертоническими величинами», снижения исходно высокой вариабельности АД. Возрастает процент dippers, при уменьшении типов over-dippers, non-dippers и night-peakers.
На фоне терапии эднитом, плендилом и логимаксом отмечено достоверное улучшение качества жизни на 17,9%, 15,6% и 19,3% соответственно.
4. Установлено, что исследуемые препараты (эднит, плендил и логимакс) не усугубляют имеющиеся у больных метаболические нарушения, не ухудшают реологию крови. Побочные реакции имели место при лечении эднитом в 11,1% случаев (отмена – 8,4%), плендилом – 16% (отмена – 4%), логимаксом – 13,3% (отмены препарата не потребовалось), при применении комбинированной терапии в – 20% (отмена – 4,5%).
5. При комбинации гипотензивной терапии с гиполипидемическим препаратом – липобаем – у больных АГ с атерогенной дислипидемией достигаются положительные изменения липидного спектра в 98% случаев за счет снижения ОХ на 22,4%, ХС-ЛПНП на 32,8%, ТГ на 25,9% и повышения ХС-ЛПВП на 6,1%.
Практические рекомендации
1. В комплексе обследования больных АГ целенаправленное выявление сопутствующих метаболических факторов риска;
2. Установленные данные о специфических изменениях СПАД и его связи с факторами риска развития осложнений АГ являются основанием для рекомендации использования СМАД в качестве обязательного метода обследования больных мягкой и умеренной АГ. СМАД помогает подбору адекватной терапии, обеспечивающей контроль показателей АД и ЧСС на протяжении 24 часов.
3. Подбор индивидуальных дозировок необходимо проводить по результатам СМАД. С учетом пролонгированного действия изученных препаратов можно рекомендовать применения эднита в суточной дозе 2,5 – 40 мг 1 раз/сутки, плендила в дозе 5 – 10 мг 1 раз/сутки и логимакса в дозе 5 (50) / 10 (100) мг 1 раз/сутки.
4. Выраженные изменения липидного обмена у больных АГ требуют подключения к гипотензивной терапии гиполипидемических препаратов (липобай в дозе 0,2 – 0,4 мг / сут).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Отечественный опыт применения Липобая у больных гиперлипидемией. // Матер. VI Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва -1999. С.- 160. (в соавт. с В.С.Задионченко)
2. Эффективность Липобая (церивастатина) у больных дислипидемией. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1999. № 4. С.54 - 55. (в соавт. с В.С.Задионченко)
3. Эффективность Плендида у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1999. № 6. с.28 - 30. (в соавт. с В.С.Задионченко)
4. Опыт применения препарата Липобай при лечении гиперхолестеринемии.// Сборник тезисов ХХ итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. Москва -1998. С. 90- 91.
5. Отечественный опыт применения Липобая (церивастатина) у больных дислипидемией. // Труды Международного форума. Кардиология –99. Москва -1999. С. 121 – 126. (в соавт. с В.С.Задионченко)
6. Эффективность Эднита у больных АГ с метаболическим синдромом. // Российский Кардиологический журнал №4 (приложение). Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. - Москва. – 1999. С. 51. (в соавт. с В.С.Задионченко)
7. Применение ингибитора АПФ - Эднита у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй междунароной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века». – Москва. – 2000. С.46 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
8. Применение Плендида у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй междунароной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века». – Москва. – 2000. С.45 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
9. Эффективность Логимакса у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй международной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века». – Москва. – 2000. С. 47 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
10. Новый препарат - Логимакс у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С. 148 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
11. Эффективность и переносимость Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С. 149 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
12. Плендил в лечении больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С.57 – 58 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
13. Артериальная гипертония с метаболическими нарушениями, медикаментозная коррекция Плендилом. // Матер. тезисов к научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии». – Москва. – 1999. С. 57 - 59 (в соавт. с В.С.Задионченко).
14. Эффективность и переносимость Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии». – Москва. – 1999. С. 59 – 61 (в соавт. с В.С.Задионченко).
15. Эффективность Логимакса у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2000. № 4. С. 26 - 29. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
16. Применение Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Кардиология. 2000. № 10. С. 38 – 41. (в соавт. с В.С.Задионченко).
17. Применение Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. №2. с.56. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
18. Влияние эднита на качество жизни у больных артериальной гипертонией. // Матер. VII Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва - 2000. С.- 89. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
19. Влияние фелодипина на структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью. // Матер. VII Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва - 2000. С.- 89 – 90. (в соавт. с В.С.Задионченко).
20. Логимакс в терапии больных артериальной гипертонией. // М., Медицина: Клиническая монография. – 2001. - 48с. (в соавт. с В.С.Задионченко).
21. Метаболические аспекты гипертонической болезни, проблемы медикаментозной коррекции. // Российский Кардиологический журнал. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко).
22. Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонии с метаболическими факторами риска. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
23. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с метаболическими нарушениями. // Российский Кардиологический журнал. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
Страницы: 1, 2
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.