Ишемия 2А степени характеризуется парезом конечности, проявляюшимся снижением мышечной силы и объема активных движений прежде всего в дистальных суставах; в этих случаях еще есть возможность успешной пробной антикоагулянтной или тромботической терапии. Имеется время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято более взвешенное, оптимальное решение в лечении каждого конкретного пациента. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндоваскулярные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом. реконструкции сосудов, обеспечивающей адекватную реваскуляризацию. На выбор объема реконструктивного вмешательства влияет прежде всего оценка возможности больного "перенести" операцию.

Реконструктивные операции наиболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тромбооблитерирущих заболеваний. Однако их выполнение часто проблематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболий. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования больных или "траты" времени на пробное консервативное лечение нет. При наличии уверенности, что перед нами больной с не отягощенным "пере-межающейся хромотой" анамнезом и клинической картиной острой артериальной непроходимости операцией "выбора" следует считать эмболэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии минимальна при огромной ее эффективности.

В то же время при сомнении в характере ост-рой артериальной непроходимости (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) при ишемии 2 А степени надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций все же есть. Клинический опыт показывает, что мы можем располагать периодом равным приблизительно 24 часам. Обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия 2 Б степени — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 час. При уверенности в диагнозе "эмболия" потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б степени следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или в сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку в случае промедления придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации — операции, которая даже в плановой хирургии дает летальность до 30%.

Ишемия 2 В степени — это дальнейшее прогрессирование процессов ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает ифать роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло. Поэтому при ишемии 2 В степени реваскуляризация должна сопровождатъся фасциотомией. Субфасциалънъй отек всегда свидетельствует о повреждении мышеч-ной ткани в той или иной степени. Поэтому даже успешная восстановительная операция может окончиться сохранением конечности, но с определенными функциональными потерями.

Ишемия 3 степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, и прежде всего мышц. Ишемия при этом имеет, как правило, необратимый характер. Клиническим проявлением этого является развитие мышечных контрактур. В этой стадии могут наблюдаться некротические дефекты тканей.

Восстановление магистрального кровотока при ишемии 3 степени всегда сопровождается развитием постишемического синдрома. При этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимом повреждении только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях безусловно целесообразно, поскольку может быть переносимо, а последующая ампутация на более низком уровне или тем паче некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2 группы:

• Ишемия 3 А степени — ограниченные, дистальные контрактуры;

• Ишемия 3 Б степени — тотальная контрактура конечности.

И в том, и в другом случае (ЗА и ЗБ степени) могут иметь место ограниченные некротические дефекты тканей. При 3-й А степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ам-путацией или некрэктомией; при 3Б степени — первичная высокая  ампутация конечности.

В определении степени ишемии значительную пользу может принести ультразвуковая допплерография. При этом измерение «лодыжечного» давления не имеет принципиального значения, поскольку оно всегда или очень низкое, или вовсе не определяется. Основную роль играет сам факт локации артериального и венозного кровотока. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При 2-й степени артериальный кровоток отсутствует, но обнаруживается веноз-ный. Полное отсутствие венозного и артериального кровотока характерно для 3-й степени ишемии.

Таким образом, ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь в установлении степени ишемии и тем самым прогноза жизнеспособности конечности

Диагностика. Если клинические данные не позволяют установить диагностические критерии данной патологии, то используют комплекс инструментальных методов исследования. Наиболее ценным из них является ангиография.

Ангиографическая семиотика при эмболиях артерии достаточно характерна: при полной закупорке отмечается резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней поверхностью эмбола. При неполной обтурации артерии эмбол на артериограмме имеет вид овального или круглого образования (см. раздел «Повреждение сосудов»). При невозможности трактовки единственной ангиограммы необходима серия ангиограмм.

В последние годы в клиническую практику все шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой и электромагнитной флоуметрии, позволяющий определить линейную скорость кровотока, установить локализацию закупорки и определить степень проходимости магистральных сосудов ниже окклюзии, вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен в экстренной сосудистой хирургии, так как двигающийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой сигнал, прекращение которого при закупорке артерии легко улавливается на слух исследователем. Кроме того, звуковые сигналы сопровождаются соответствующей графической записью. Электромагнитные флоуметры определяют объемный кровоток и необходимы для оценки восстановительных операций и выявления «многоэтажных» окклюзий. В подвздошных артериях нормальный объемный кровоток составляет 600—700 мл/мин, в общей бедренной артерии— 400—450 мл/мин, в подколенной артерии—около 100 мл/ мин. Уменьшение объемного кровотока в оперированном сосуде на 40—50% должно настораживать хирурга, так как свидетельствует о возможности развития ретромбоза в таком сосуде.

А так же ультразвуковая доплеросонография переферических артерий: Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии

Как дополнительные методы исследования при острых артериальных эмболиях и тромбозах могут быть использованы объемная сегментарная сфигмография и продольная сегментарная реография.

Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и эмболий представляется трудной задачей, и, хотя большинство хирургов считают методом выбора оперативное лечение, использование лекарственных средств должно быть одним из этапов этого лечения. В настоящее время существует единое мнение, что консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2—4 ч при субкомпенсации кровообращения конечности. Для снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и профилактики развития продолжительного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1 % раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 15 000— 20000ЕД гепарина и 15000—30000 ЕД фибринолизина. Если наступило видимое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консервативную терапию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорке в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечности. Наконец, консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невыполнима.

Профилактика восходящего и нисходящего вторичного тромбоза осуществляется в основном при помощи антикоагулянта прямого действия—гепарина. Назначают также антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30—40%.

 В некоторых случаях прибегают к фибринолитической терапии. При этом в ранние сроки возможен лизис тромба путем эндоваскулярного подведения тромболитических препаратов к тромби рованному сегменту или в/системного введения тромболитиков. Из тромболитических препаратов назначают стрепто или урокиназу, фибринолизин и др. Все они отличаются серьезными побочными действиями, поэтому программа такого лечения должна быть четко определена, а больные должны наблюдаться в реанимационном отделении. Перед началом лечения определяют основные параметры свертывающей системы крови. Их нормальные показатели следующие:

·                     время рекальцификации от 80 до 180 сек

·                     протромбиновый комплекс от 70 до 100%

·                     фибриноген от 200 до 600 мг%

·                     эуглобулинфибринолиз: больше 3 часов

После пункции и канюлирования подкожной вены больному вводится от 50 до 100 мг. преднизолона, после чего вводится врачом начальная доза 250.000 МЕ стрептазы в 20 мл. физ. Раствора в течение 15 минут. Затем через 4 часа дополнительно 750.000 МЕ стрептокиназы в 250 мл. физиологического раствора (65 мл. в час), затем через каждые 8 часов вводят дважды стрептокиназу в той же дозе, после чего вводится препарат ежедневно на дольше 6 дней (на курс 3.5 милл. МЕ). В течение 3 суток вводится дополнительно гепарин по 30.000 ед. в сутки. Проводится постоянный лабораторный контроль тромбинового времени, которое должно в 23 раза превышать исходное.

Противопоказания: больные моложе 60 лет, свежая травма, язва желудочнокишечного тракта, опухоли, гипертензия, инфекция (особенно стрептококковая), повышенная чувствительность к стрептокиназе, поллинозы.

Хирургическое лечение. Операции у больных с острыми артериальными окклюзиями конечностей, к сожалению, дают много неудовлетворительных результатов. И если вопрос о методе восстановительных и реконструктивных операций решен окончательно, то сроки их выполнения до сих пор четко не определены, хотя общая тенденция к проведению операций в ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги считают, что предельным сроком для выполнения операций является 12 ч после возникновения эмболии. R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с момента закупорки артерии кровоток удалось восстановить у 66% больных, вторичная ампутация произведена у 25,9%; в сроки от 10 до 24 ч восстановлен кровоток у 43% больных, вторичная ампутация сделана 19% больным; после 24 ч кровоток восстановлен у 31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% больных.

Операцией выбора при эмболиях является эмболэктомия в «чистом» виде, хотя чаще приходится выполнять эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеется вторичный тромб на значительном протяжении сосуда. При склеротически измененных сосудах эмболтромбэктомия может сочетаться с эндартерэктомией, боковой пластикой артерии или даже операцией шунтирования. Долгое время хирурги применяли метод прямой эмболэктомии. Однако прямая эмболэктомия возможна при поражении поверхностно расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих сосудов—бифуркации аорты, подвздошных, подколенных и подключичных артерий—прямая эмболэктомия сложна и трудоемка, так как требует выделения и обнажения этих сосудов. Эти факторы и способствовали разработке методики непрямой эмболэктомии, когда ретроградно или антеградно удаляется эмбол из труднодоступного сосуда через поверхностно расположенную непораженную артерию. Так, обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии эмбол удаляют через бедренную артерию, а на верхних конечностях—через плечевую или подмышечную. Методы непрямого удаления эмболов различны: используются зонды, катетеры, пинцеты, зажимы, петли и т. п.

Большим достижением в сосудистой хирургии явилось внедрение в практику атравматических баллонных катетеров [FogartyT., 1963 ].

Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздошных артерий в настоящее время чаще выполняется с использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедренный).

Операцию можно выполнить под наркозом или под местной анестезией (- 7.87). Делают продольные разрезы под пупартовой связкой, достаточно широко выделяют общую, глубокую и поверхностную бедренную артерии с обеих сто рон. Производят периартериальную симпатэктомию. После пережатия сосудистыми зажимами или турникетами осуществляют поперечную артериотомию общей бедренной артерии на '/з ее окружности, в просвет сосуда вводят катетер Фогерти и продвигают его в центральном направлении на 20—25 см. При прохождении катетера через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие. После этого баллончик катетера раздувают путем введения в катетер 3—4 мл изотонического раствора хлорида натрия или новокаина и катетер медленно извлекают из артерии вместе с эмболом. Иногда для полного удаления эмбола и получения пульсирующего кровотока данную манипуляцию повторяют. При восстановлении кровотока по подвздошной артерии катетер поочередно вводят в глубокую и поверхностную бедренные артерии до получения хорошего ретроградного кровотока. То же самое делают и на противоположной стороне. Стенку артерии ушивают непрерывными швами атравматическими иглами.

При эмболии общей бедренной артерии операцией выбора является прямая эмболэктомия. Доступ к артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажают общую поверхностную и глубокую бедренную артерии и каждую из них берут на держалки. Затем общую бедренную артерию пережимают выше места расположения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з диаметра. Зажим на бедренной артерии приоткрывают—эмбол может «вымыться» из сосуда током крови; если этого не произойдет, его осторожно удаляют каким-либо инструментом или выдавливают. Артериометрическое отверстие ушивают непрерывным обвивным швом с использованием атравматических игл 4/0.

При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее средней трети, а также глубокой артерии бедра и подколенной артерии методом выбора является эмболэктомия катетером Фогерти через бедренную артерию (- 7.88). Возможна и прямая эмболэктомия из подколенной артерии, которая осуществляется из заднего доступа на бедре и внутренней поверхности верхней трети голени.

Эмболэктомия из артерий верхних конечностей принципи ально ничем не отличается от таковой на нижних конечностях. Как правило, при закупорке плечевой и подмышечной артерии операцией выбора является прямая эмболэктомия. При эмболиях подключичной артерии эмболэктомия осуществляется зондом Фогерти через плечевую и подмышечные артерии.

В послеоперационном периоде продолжается консервативная терапия, направленная на улучшение гемостаза и реологии крови. Для этого продолжают введение гепарина до 30-40 тыс. единиц в сутки (по 5 тыс. ед. через каждые 4 часа), под контролем тромбопластинового времени. По прошествие 7-8 суток, дополнительно назначают антикоагулянты непрямого действия, а гепарин постепенно отменяют. Для улучшения микроциркуляции вводится реополиглюкин, реомакродекс или реоглюман по 400800 мл. капельновнутривенно. К нему добавляют трентал по 5.0 х 2 раза. Для улучшения тромбоцитарного звена гемостаза назначают малые дозы аспирина по 100 мг. ч/з 2 дня на 3и сутки.

У части больных (по некоторым данным до 30%), особенно с тяжелой степенью ишемии, после восстановления кровотока в конечности, развиваются местные и общие нарушения, известные под названием "турникетный синдром". Все они имеют много общих признаков с синдромом длительного сдавления, описанным Баутерсом в 50е годы.

Местные проявления постишемического синдрома связаны с развитием отека конечности, который может быть сегментарным или тотальным. Отек конечности обусловлен повышенной клеточной проницаемостью и тромбозом венозного русла. После включения кровотока в конечности в общее кровеносное руло поступает большое количество недоокисленных продуктов обмена (лактат, пируват и др.), что приводит к развитию метаболического ацидоза. Нарушение кислотнощелочного состояния отрицательно влияет на центральную гемодинамику, приводя к гипотонии, уменьшению ударного объема сердца и др. На этом фоне сопутствующая гиперкапния гиперкалиемия может привести к нарушению ритма сердца, вплоть до асистолии. Метаболические и сердечные нарушения приводят к дыхательной недостаточности. Попадание в общий кровоток миоглобина, который образуется в большом количестве в результате гибели мышечных клеток, ведет к блокаде канальцевой системы почек. Развитию острой почечной недостаточности способствует также гипотония.

Лечение эндогенной интоксикации должно быть комплексным и включать регионарную перфузию конечности, гемосорбцию. Для проведения регионарной перфузии на нижнюю конечность наклады вают жгут до полного прекращения артериального кровотока. Через артериотомию в дистальном направлении канюлируется бедренная артерия, а бедренная вена через устье отсеченной большой подкожной вены. В аппарат искусственного кровообращения заливается перфузат, состоящий из 600 мл. 0.85% NaCl, 10 мл. 2% папаверина, 200 мл. 0.25% новокаина, 60000 ед. фибринолизина, 120000 МЕ стрептазы и 10 тыс. ед. гепарина. После 3040 минут ной перфузии из АИКа удаляется перфузат с кровью больного до побледнения конечности. Затем аппарат заполняют донорской кровью, бикарбонатом натрия, гепарином, новокаином и повторя ется перфузия конечности в течение 10 минут для оксигенации тканей. После чего жгуты снимают, артериотомии ушивают и включают кровоток.Сеанс гемосорбции проводится с различными сорбентами (СКН) со скоростью 8120 мл/мин и продолжительностью от 30 до 120 минут.

Проводят инфузионную терапию, антигипоксанты (токоферол), антиагреганты, гипербарическую оксигенацию.

При остром тромбозе срочная операция показана только в тех случаях, которые сопровождаются тяжелой ишемией, угрожаю щей жизнеспособности конечности. Но и в этих случаях все усилия должны быть напрвлены на предварительное уточнение местной операбельности (допплерография, ангиография).

У тех больных, у которых после тромбоза ишемия конечности не носит тяжелой степени, восстановление кровообращения лучше производить в отсроченном периоде. В этот период проводится консервативная терапия и всестороннее обследование больного.

Многие авторы выдвигают следующие аргументы в пользу отсроченной операции: 1) уточнение местной операбельности (состояние артерий), 2) развитие коллатерального кровообращения, 3) улучшение состояния мягких тканей, 4) плановая операция всегда предпочтительнее экстренной (подготовленная бригада хирургов, пластический материал, и др.).

Хирургическое лечение: при тромбозе не может ограничиваться тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии и др. В п/о периоде проводится консервативная терапия, как указано выше.

Литература

В.И. Бураковский, Л.А.Бокерия  “Сердечно- сосудистая хирургия”  М. Медицина 1989г.

Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.:Медицина, 1986, - 302 с.

Савельев В.С., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение).- М.:Медицина, 1970.- 167 с.

Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая диагностика и тактика лечения.  Ангиология и сосудистая хирургия. 2,2002, том8

Страницы: 1, 2