Если публичная оферта медицинского учреждения предусматривает оказание медицинской услуги по месту нахождения пациента (неотложных диагностических и терапевтических процедур, консультирование, транспортировка больных) с телефонным вызовом медицинских работников, то соответствующие действия заказчика (телефонный вызов) является акцептом. В том случае, если аналогичная деятельность медицинского учреждения осуществляется без публичной оферты, то телефонный вызов заказчика является офертой в устной форме, а устное принятие вызова или совершение медицинским учреждением действий по исполнению услуги - акцептом со стороны исполнителя. Поскольку для данного договора установлена обязательная письменная форма, то в подтверждение его заключения стороны могут ссылаться, в частности, на соответствующие записи в журнале регистрации вызовов, медицинскую документацию, записи телефонных разговоров.
Договор на оказание медицинской услуги, исходя из смысла статьи 159 ГК РФ, может заключаться в устной форме, если он исполняется при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). Если оказание медицинской услуги носит длящийся характер, то заключение договора в устной форме должно быть сопряжено с началом исполнения услуги. Одновременно с заключением договора в устной форме может исполняться обязанность хотя бы одной стороны (обычно - обязанность пациента по оплате стоимости услуги).
К форме договора на оказание благотворительной безвозмездной медицинской услуги (как к смешанному договору) в той его части, которая имеет своим предметом освобождение пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги, применяются правила пункта 2 статьи 574 ГК РФ. С учетом указанных Правил письменная форма установлена для договора в случаях, когда дарителем (медицинским учреждением) является юридическое лицо и стоимость имущественной обязанности (цена медицинской услуги) превышает пять установленных законом минимальных размеров оплаты труда либо договор содержит обещание дарения (обещание освободить пациента от платежа) в будущем (например, после завершения длящейся услуги). Несоблюдение обязательной письменной формы влечет ничтожность данного договора в той части, которая предусматривает освобождение пациента от обязанности оплатить оказанную услугу.
В процессе исполнения договора на оказание медицинских услуг стороны совершают многочисленные одно- и двухсторонние сделки по осуществлению и защите личных неимущественных прав пациента, исполнению договорных обязательств, которые в соответствии с законом изменяют или прекращают возникшее из договора правоотношение. Согласно пункту 3 статьи 159 ГК РФ сделки во исполнение договора, заключенного в письменной форме, могут по соглашению сторон совершаться устно, если это не противоречит закону, иным правовым актам и договору.
Действующее законодательство содержит несколько императивных норм, устанавливающих обязательную письменную форму в отношении ряда сделок. Обязательная письменная форма установлена для отказа от медицинского вмешательства (статья 33 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»[52]). Правилами осуществления отдельных видов медицинских вмешательств установлена обязательная письменная формы согласия пациента на их проведение. Например, статья 35 Основ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; статья 37 Основ предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции (в то же время данная статья по необъяснимой причине не предусматривает обязательную письменную форму для согласия гражданина на медицинскую стерилизацию по медицинским показаниям); статья 43 Основ устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании. Статья 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания (суррогатной матери).
Несоблюдение письменной формы сделок в вышеперечисленных случаях не влечет их недействительности, а наступают последствия, предусмотренные общими правилами гражданского законодательства, то есть пунктом 1 статьи 162 ПС РФ. Стороны лишаются права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания. При таких обстоятельствах медицинское учреждение и пациент в подтверждение совершения сделки и ее условий могут ссылаться, в частности, на записи в медицинской документации. Под медицинской документацией принято понимать все документы, в которых медицинскими работниками зафиксированы ход и результаты медицинских обследований пациента в амбулаторных или стационарных условиях, применении к нему терапевтических мер, а также медицинские рекомендации относительно условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья к отдельным видам деятельности и др.[53].
Медицинская документация должна также содержать сведения юридического характера: сообщение медицинским учреждением пациенту информации о диагнозе, перспективах развития заболевания, способах лечения и последствиях отказа от него; сведения о согласии и отказах пациента от выполнения медицинских процедур, требования о проведении определенных медицинских мероприятий, заявления и распоряжения пациента (например, относительно посмертной охраны его телесной неприкосновенности или посмертного донорства). В настоящее время законодатель не предусматривает правила, определяющие порядок ведения медицинской документации, и установить ответственность за их нарушение, а также закрепить право пациентов на ознакомление со своей медицинской документацией.
В остальных случаях (помимо вышеперечисленных) при отсутствии возражений сторон сделки могут совершаться устно. Что касается такой сделки, как дача согласия на медицинское вмешательство, то статья 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляет лишь общее правило о необходимости получения информированного добровольного согласия гражданина как предварительного условия медицинского вмешательства, не определяя его форму.
Сделки, выражающие согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства и совершенные в нарушение установленной законом обязательной письменной формы, следует отнести к оспоримым сделкам, которые могут признаваться недействительными по требованию пациентов, их законных представителей, членов семьи, а при их отсутствии - по требованию близких лиц (родственников и друзей). Соответствующие положения могут быть внесены в статьи 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Действующее российское законодательство о здравоохранении, закрепляя необходимость получения информированного добровольного согласия пациентов на любое медицинское вмешательство, не разграничивает выполнение отдельных медицинских процедур и сложных медицинских мероприятий, выполняемых как единый диагностический или лечебный процесс. В связи с этим полезным представляется подход, закрепленный в законодательстве Нидерландов, а именно в Законе о медицинском договоре. Законодатели Нидерландов отказались как от предположения, что пациент, обращаясь за медицинской помощью, заранее соглашается на проведение любых процедур, так и от чересчур обременительного для медиков требования испрашивать согласие пациента перед каждой процедурой. Закон допускает, что согласие пациента может презюмироваться при выполнении несложных процедур[54]. Иначе говоря, молчание пациента признается в качестве формы его волеизъявления.
В соответствии с пунктом 3 статьи 158 ГК РФ молчание признается выражением воли совершить сделку в случаях, предусмотренных законом или соглашением сторон. Правило о том, что согласие пациента, обратившегося за получением медицинской помощи, на осуществление отдельных несложных медицинских процедур, входящих в объем медицинской помощи (услуги), предполагается, если только пациент непосредственно перед их выполнением не заявит в устной или письменной форме об отказе от медицинского вмешательства.
§ 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг
Статья 779 ГК РФ[55], определяющая договор возмездного оказания услуг, предусматривает примерный перечень услуг по различным основаниям классификации: по форме деятельности (например, консультационные, информационные услуги), по профессиональной специализации услугодателя (например, ветеринарные услуги), по удовлетворяемой потребности услугополучателя (обучение, туристическое обслуживание). Что касается медицинских услуг, то они дифференцируются от иных услуг по цели (медицинская помощь) и объекту деятельности услугодателя (человеческий организм). Любая классификация не самоцель - она служит основой для дифференциации правовых режимов различных видов услуг. Поэтому в силу объективных причин существует специфика применения единого для всех услуг правового режима к медицинским услугам.
В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730, 739), если это не противоречит статьям 779-782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. Следовательно, необходимо определить, в чем заключается своеобразие медицинской услуги и какое это имеет значение для ее правового регулирования.
Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ (часть первая)[56] услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Оба определения в совокупности дают наиболее полную характеристику услуги.
В литературе приводится классификация услуг на вещные и личные (материальные и нематериальные) услуги. Под вещными услугами понимаются «услуги, обеспечивающие сохранность, функционирование, обновление основных производственных фондов, гарантии более длительного потребления изделий», а под личными – «услуги, направленные на обновление и развитие физических и духовных способностей людей (перевозка пассажиров и связь, туристско-экскурсионные услуги, здравоохранение, народное образование, спортивно-оздоровительная сфера)». Подчеркивается, что «полезное действие (эффект) труда как деятельности, или услуга, не существует в виде материального объекта... полезность услуги выявляется только в ходе ее предоставлении»[57].
Широко распространенным является мнение, что услуга не производит материального (овеществленного) результата и не существует после завершения деятельности услугодателя. Общепризнанно, что «в то время, как достижение материального результата опосредствуется обязательствами по производству работ, при отсутствии такой цели работа выполняется на основе обязательства по оказанию услуг... В договоре услуг считается, что контрагент выполняет принятое на себя обязательство, хотя бы ожидаемый эффект не наступил»[58].
В качестве характерных признаков нематериальных услуг как предмета обязательства по оказанию услуг называются: во-первых, что деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате, во-вторых, что услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги – «оплачивается» услуга как таковая». Следовательно, специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного (желаемого) результата при оказании медицинской услуги.
Данный вопрос всегда привлекал внимание юристов. Например, А.Н.Савицкая называет «характерной особенностью услуги по врачеванию то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый во время самого процесса врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно данная потребность делает носителем полезных свойств сам процесс врачевания»[59]. Данное суждение содержит, на наш взгляд, две ошибки: во-первых, процесс лечения сам по себе не представляет интереса для пациента, чаще это малоприятная процедура, во-вторых, пациент стремится к получению длительного и устойчивого во времени эффекта лечения. Указанный вывод более уместен, например, для характеристики концертно-зрелищных услуг, которые действительно потребляются и представляют ценность для услугополучателя во время их оказания.
Далее указанный автор подчеркивает, что «понятие надлежащего врачевания нельзя непременно связывать с наличием такого положительного результата, как выздоровление больного. Лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме врачевания, то есть лечения, а не излечения. Отсутствие полного выздоровления или улучшения здоровья больного после проведенного врачевания не делает его автоматически ненадлежащим и не влечет за собой обязанности лечебного учреждения возместить больному имущественный ущерб. Врачевание, осуществленное в соответствии с существующими правилами, но не приведшее к выздоровлению больного, признается надлежащим»[60]. Аналогичного мнения придерживается Тихомиров А.В., который предполагает, что результат медицинской услуги «находится за пределами сделки», и что «врач не может нести правовую ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата»[61].
Оба процитированных автора (А.Н.Савицкая и А.В.Тихомиров) фактически подменяют проблему результата медицинской услуги на проблему основания ответственности медицинского учреждения (при наличии его вины и причинной связи между действием (бездействием) медицинского учреждения и их последствиями в виде отсутствия, например, терапевтического эффекта). Нельзя абсолютизировать и такой признак услуги, как то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем. Результат бытового подряда (например, ремонт старого телевизора) также не всегда может быть гарантирован. Это относится в равной степени ко всем обязательствам, так как в силу статьи 416 ГК РФ[62] обязательство прекращается невозможностью исполнения.
Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности»[63].
В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридически объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.
Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования»[64]. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.
Медицинская услуга может быть сопряжена с созданием материального (овеществленного) компонента (например, зубные пломбы или кардиоэлектростимулятор), однако, он не представляет самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации и т.п.
Таким образом, сложившиеся в юридической литературе выводы об отсутствии правового значения результата в обязательствах по оказанию медицинских услуг противоречат прогрессивному развитию медицины.
Медицинская наука в большей мере, чем юридическая нацеливает на достижение определенного результата медицинской услуги, делает попытки классифицировать результаты медицинского вмешательства, разрабатывает систему оценки качества медицинской услуги, составной частью которой служит оценка фактических ее результатов. Медицинская помощь определяется, например, как «комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов»[65]. Медицинская услуга (медицинское обслуживание) определяется как «целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчении его психофизического состояния»[66].
В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей»[67].
В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс»[68].
Предусмотренная в статье 783 ГК РФ норма о субсидиарном применении общих положений о подряде дает нам возможность учитывать необходимость достижения определенного результата при определении предмета договора на оказание медицинской услуги.
Сказанное в пользу субсидиарного применения правил о договорах подряда для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг, однако, не означает, что исчезает всякая грань между медицинскими услугами и обязательствами подрядного типа. Медицинские услуги неоднородны, поэтому среди них встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных. Следовательно, субсидиарное применение общих положений о подряде для регулирования медицинских услуг не носит общего характера, в частности, должно учитывать классификацию медицинских услуг.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
