Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях[97] в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).
Кроме того, непосредственный исполнитель (медицинский работник) несет дисциплинарную ответственность, например, за разглашение врачебной тайны.
Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина[98]. Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.
В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:
· умышленные преступления медицинских работников;
· неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);
· врачебные (медицинские) ошибки - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;
· несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий.
· нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики[99].
В определенных случаях исполнитель освобождается от ответственности - это несчастный случай, или casus. Понятие «несчастный случай» включает непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека и может наступить его смерть[100]. К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть и предотвратить[101].
Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить[102].
При несчастном случае наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой было произведено вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К казусу можно отнести непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока; от послеоперационного осложнения[103].
За наступление несчастного случая исполнитель ответственности не несет.
Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, - это ятрогенный деликт[104]. Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников[105].
Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причините ля вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент - вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).
Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, - пишет Тихомиров А.В., - к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung - ответственность за опасность, а не вину[106].
Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.
В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей»[107]. Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности - исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.
Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления[108].
Врачебные ошибки классифицируют исходя из основной причины их возникновения на тактические (недооценка состояния больного, неправильная диагностика, неполный объем лечения); технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства). Выделяются объективные причины ошибок (недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, поздняя госпитализация, тяжесть состояния больного и т.п.) и субъективные причины (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточность или запоздалое обследование больного и т.д.). Объективные факторы обусловливают 30-40% ошибок, субъективные - 60-70%[109].
В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен - его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах[110].
Таким образом, исполнитель в силу особенностей предмета договора возмездного оказания медицинских услуг несет повышенную ответственность, характеризующуюся следующими признаками:
· безвиновная (объективная) ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг;
· помимо гражданско-правовой исполнитель несет административную, дисциплинарную и уголовную ответственность (дисциплинарную, уголовную ответственность несет медработник, административную - как юридическое, так и физическое лицо, а гражданско-правовую - исполнитель по договору, то есть медицинская организация).
· исполнитель несет договорную (за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора) и деликтную (за причинение вреда во время исполнения договора) ответственность.
Необходимо дополнить данное положение тем, что исполнитель также отвечает за разглашение врачебной тайны. Согласно ст. 61 Основ врачебной тайной признается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Лица, разгласившие врачебную тайну, в соответствии с ч. 5 ст. 61 Основ несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
§ 2. Гражданско-правовая ответственность за нарушение договора
возмездного оказания медицинских услуг
Ответственность — одна из основных юридических категорий, широко используемая в правоприменительной деятельности. Однако сам термин «ответственность» многозначен и употребляется в различных аспектах. Можно различать социальную, моральную, политическую, юридическую ответственность. Социальная ответственность — обобщающее понятие, включающее все виды ответственности в обществе. С этой точки зрения моральная и юридическая ответственность — разновидности (формы) социальной ответственности. Весьма широким является и понятие моральной ответственности. Им охватывается ответственность лица не только перед другими членами общества или социальными образованиями, но и нравственная ответственность перед самим собой, рассматриваемая как чувство долга, как «ответственное поведение», как моральная обязанность и готовность дать отчет в своих действиях. Она выражается в форме морального осуждения соответствующего поведения и обращена прежде всего на формирование будущего поведения лица. Поэтому моральную ответственность обычно именуют позитивной или перспективной ответственностью. В отличие от этого юридическая ответственность всегда связана с определенной оценкой последствий прошлого, имевшего место поведения. Поэтому ее называют также ретроспективной ответственностью. Вместе с тем юридическая ответственность — всегда следствие правонарушения, т. е. нарушения правовых предписаний, но не моральных запретов или велений нравственности (хотя последние в ряде случаев и лежат в основе юридических норм).
Юридическую ответственность нередко ошибочно отождествляют с другими, близкими категориями. Так, говоря о том, что кто-то «отвечает» за то или иное направление деятельности, в действительности имеют в виду его обязанности и их должное исполнение. Высказано и мнение о том, что юридическая ответственность — «регулируемая правом обязанность дать отчет в своих действиях»[111]. В таком понимании юридическая ответственность прямо становится исполнением некоей заранее предусмотренной обязанности, по существу тесно сближенной с моральной («позитивной») ответственностью.
Юридическая ответственность, безусловно, всегда связана с государственным принуждением, однако далеко не всякая мера государственно-принудительного воздействия на правонарушителя одновременно является и мерой ответственности. Так, принудительное исполнение имеющейся у лица обязанности, например возврат взятой им взаймы суммы по решению суда, едва ли можно считать мерой его ответственности перед заимодавцем, ибо нарушитель в данном случае лишь принудительно обязывается к исполнению своей обязанности и не несет никаких неблагоприятных последствий своего ненадлежащего поведения.
Таким образом, юридическая ответственность представляет собой одну из форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающуюся в применении к ним предусмотренных законом санкций — мер ответственности, влекущих для них дополнительные неблагоприятные последствия[112].
Как разновидность юридической ответственности ответственность в гражданском праве обладает всеми указанными выше признаками, однако имеет и особенности, обусловленные спецификой самого гражданского права. Поскольку гражданское право главным образом регулирует имущественные отношения, то и гражданско-правовая ответственность имеет имущественное содержание, а ее меры (гражданско-правовые санкции) носят имущественный характер. Тем самым эта гражданско-правовая категория выполняет функцию имущественного (экономического) воздействия на правонарушителя и становится одним из методов экономического регулирования общественных отношений[113].
Следовательно, гражданско-правовая ответственность состоит в применении к правонарушителю мер имущественного характера.
Гражданское право регулирует отношения равноправных и независимых товаровладельцев, в которых нарушение обязанностей одним участником всегда влечет за собой нарушение прав другого участника. Такая взаимная связанность участников гражданского оборота имеет следствием то положение, что ответственность в гражданском праве является ответственностью одного контрагента перед другим, ответственностью нарушителя перед потерпевшим.
Поэтому имущественные санкции, возлагаемые на правонарушителя, здесь взыскиваются в пользу потерпевшей стороны. Это отличает меры гражданской ответственности от имущественных по характеру мер ответственности, используемых в отраслях публичного права (например, в уголовном или административном праве), где они взыскиваются в доход казны (публичной власти). Весьма немногие предусмотренные гражданским законом случаи взыскания имущественных санкций в доход государства (в частности, ст. 169 ГК) связаны с особо злостным нарушением публичных интересов и представляют собой исключение, не характерное для гражданско-правового (частноправового) регулирования.
Регулируемые гражданским правом товарно-денежные отношения носят эквивалентно-возмездный характер. В связи с этим и гражданско-правовая ответственность направлена на эквивалентное возмещение потерпевшему причиненного вреда или убытков, а ее применение имеет целью восстановление имущественной сферы потерпевшего от правонарушения, но не его неосновательное обогащение. Отсюда компенсационная природа гражданско-правовой ответственности, размер которой должен в принципе соответствовать размеру понесенных потерпевшим убытков, но не превышать его. Из этого общего правила имеются отдельные исключения, связанные с возможностью увеличения размера ответственности (например, при защите прав граждан-потребителей или при возмещении внедоговорного вреда в соответствии с абз. 3 п. 1 ст. 1064 ГК) либо его ограничения (прямо установленные законом на основании правила п. 1 ст. 400 ГК, например, при определении размера ответственности транспортных организаций в договоре перевозки). Они объясняются стимулирующей направленностью гражданско-правового регулирования, которое, по общему правилу регламентируя нормальные экономические отношения, призвано, прежде всего, побуждать участников имущественного оборота к добросовестному выполнению своих обязанностей. В сферу гражданского права включены и определенные неимущественные отношения. Правонарушения в этой области также могут влечь неблагоприятные имущественные последствия. Например, неправомерное использование объекта авторского или изобретательского (патентного) права приводит к появлению убытков у правообладателей, а распространение о лице порочащих его сведений может затруднить его трудоустройство или предпринимательскую деятельность. Наряду с этим гражданское право предусматривает случаи имущественного возмещения морального вреда, в том числе за причиненные гражданам определенными правонарушениями физические и нравственные страдания (ст. 151, 1099—1101 ГК), которые тоже являются мерами гражданско-правовой ответственности.
Из сказанного следует, что гражданско-правовая ответственность — одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.
Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.
1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.
2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.
3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.
4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие, потому что в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. гражданин вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на ее основании консультации у других специалистов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
