Оральный прием жидкости и легко усваиваемой, богатой витаминами пищи женщинами с низким риском осложнений в родах вполне оправдан.
Контроль общего состояния:
В родах постоянно осуществляется тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Особое внимание обращается на ее жалобы: болевые ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушение зрения и другие. Не реже, чем через 2 часа врач в дневнике отражает это. Констатируется также цвет кожных покровов и слизистых, АД на обеих руках, пульс, частота дыхания. Температура тела измеряется 2 раза в сутки, при необходимости - чаще. Контролируются физиологические отправления (мочеиспускание - не реже 1 раза за 2-3 ч, опорожнение кишечника 1 раз за 12 часов).
Улучшить качество наблюдения в родильном доме помогают данные обязательных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимия крови, гематокрит, гемостазиограмма, общий анализ мочи и мазок из влагалища. Контролируются также группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ и маркеры гепатита).
Оценка родовой деятельности:
Она осуществляется пальпацией матки и на основании болевых ощущений роженицы, при этом подсчитываются их частота, продолжительность и сила. Пальпаторные ощущения врача возникают через некоторое время после начала схватки, а роженица начинает ощущать схватку еще позже (это зависит от порога ее болевой чувствительности).
Большое значение имеет пальпация матки вне схватки: она должна быть расслаблена и безболезненна. При пальпации определяется контракционное кольцо - граница между телом матки и истонченным нижним сегментом, имеющая вид борозды.
Высота его стояния коррелирует с раскрытием шейки матки (симптом Шатца-Унтербергера): при стоянии кольца на 2 поперечных пальца выше лона - открытие зева 4 см, на 3 пальца - 6 см, на 4 пальца - 8 см, 5 пальцев соответствует полному открытию. Методами наружного исследования контролируют и продвижение головки по родовому каналу.
Идеально роды вести под мониторным контролем.
Методы регистрации сократительной деятельности матки:
· Наружная гистерография (пневматические, гидравлические,
механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками
механической активности).
· Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия
с датчиками регистрации внутриматочного давления).
· Электрогистерография (непрямая и прямая).
При этом оцениваются следующие показатели:
1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.
2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.
3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.
4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.
5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.
Генерировать потенциалы действия способны все клетки миометрия. Обычно волна сокращения начинается в области одного из трубных углов, чаще справа, который называется водителем ритма (“пейсмекер”). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см в сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.
При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, меньше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.
Профилактика аномалий родовой деятельности:
1. Создание эстрогено- витамино- глюкозо- кальциевого фона через 2-3 часа (до 3-х раз): фолликулин 20 тыс ЕД, 6% вит В1 1мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид кальция 10 мл.
2. Своевременное предоставление отдыха:
а) медикаментозный сон (20% ГОМК 20 мл, виадрил 500 мг);
б) немедикаментозный - электросон, иглорефлексотерапия.
3. Спазмолитическая терапия (0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, 2% но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл) нормализует сократительную функцию матки, усиливает реципрокность функциональных отношений дна и нижнего сегмента.
4. Обезболивание родов желательно совместить с кульмина-цией болевых ощущений, при раскрытии шейки матки на 3-5 см:
· для снятия напряжения в начале родов - триоксазин 0,6 г,
седуксен 0,01 г.
· при регулярной родовой деятельности: наркотические (1-2% промедол 1-2 мл) и ингаляционные (трилен, закись азота) анальгетики; длительная перидуральная, паравертебральная анестезия; электроанальгезия, иглорефлексотерапия, метод гипносуггестивной терапии.
Влагалищное исследование:
Является основным объективным методом оценки течения родов и в обязательном порядке должно проводиться в следующих условиях:
· при поступлении женщины в роддом,
· при отхождении околоплодных вод,
· с началом родовой деятельности (оценка шейки матки),
· при аномалиях родовой деятельности (ослабленные или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги),
· перед обезболиванием родов (выяснить причину болезненности схваток),
· до и после медикаментозного сна-отдыха,
· при появлении кровянистых выделений из половых путей.
В протоколе влагалищного исследования отражаются:
- тип оволосения и особенности наружных половых органов;
- складчатость и растяжимость влагалища, его слизистая;
- оценивается шейка матки (ее длина, положение, консистенция, наружный и внутренний зев, раскрытие маточного зева, его края и растяжимость);
- описывается целостность и полноценность плодного пузыря;
- количество передних вод;
- предлежащая часть с точным указанием опознавательных точек и отношение к плоскостям таза;
- исследуется крестцовая впадина и диагональная коньюгата;
- выявляются опухоли и экзостозы;
- определяется характер выделений из половых путей.
Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить их безопасность в плане соблюдения асептики, антисептики и атравматичности (бережно, чистыми руками в стерильных перчатках, с применением стерильного жидкого вазелина, дезинфицирующих растворов).
Ведение партограммы:
Кривая Фридмана - графическое отображение родов. Содержит информацию о темпах раскрытия шейки матки и прохождения предлежащей части плода по родовому каналу.
Партограмма нужна для выявления соответствия родов у данной пациентки со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.
В связи с неравномерностью процесса родов в I периоде выделяют 3 фазы:
Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 4 см. Эта фаза безболезненная или малоболезненная. Скорость раскрытия шейки матки в это время составляет в среднем 0,35 см в час.
Ее длительность у первородящих около 6,5ч, у повторно-родящих - 5 часов. Данный период зависит от “зрелости” шейки матки, сократительной способности миометрия, от влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.
Активная фаза характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым открытием маточного зева от 4 до 8-10 см. Скорость его раскрытия у первородящих составляет 1,5-2 см/час и 2 - 2,5 см/час - у повторнородящих.
Чаще всего именно в это время проводится медикаментозное обезболивание, и используются спазмолитические препараты. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем круче подъем, тем более интенсивно протекают роды.
Третья фаза - фаза замедления. Она объясняется захождением шейки матки за головку плода в конце I периода родов, т.е. начинается быстрое продвижение предлежащей части. Этот период у первородящих длится от 40 мин. до 1-2 часов, у повторнородящих может отсутствовать.
Нормальная скорость продвижения головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см в час, для повторнородящих - 2 см в час. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. В 1/3 случаев затянувшегося открытия шейки матки и опускания головки плода имеет место несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода.
Контроль состояния плода:
Общеизвестно, что плод во время родов подвергается выраженным экстремальным воздействиям: общая компрессия, интенсивное раздражение различных афферентных систем, сниженное поступление кислорода, изменение гемодинамики, повышение внутричерепного давления и др.
Целесообразной и необходимой формой приспособления к ним является интранатальная гибернация плода или физиологический гипобиоз. Он характеризуется глубоким торможением ЦНС, гипобиотическим уровнем метаболизма, иммунологической толерантностью. Проявляется это угасанием биофизической активности плода в родах, т.е. в отличие от беременности, двигательная активность его угнетается, не регистрируются дыхательные движения, снижается мышечный тонус.
Наличие двигательной и дыхательной активности плода в родах прогностически неблагоприятны в отношении возникновения у новорожденного гипоксических поражений ЦНС. Регулярная выраженная дыхательная активность плода как в I, так и во II периодах, представляет большую угрозу для ребенка, являясь возможной причиной развития у него аспирационного синдрома.
Сердечная деятельность плода контролируется с помощью аускультации: частота, ритм и громкость тонов оцениваются каждые 15-20 минут, после излития вод - через 5-10 минут, во II периоде - после каждой потуги.
Предпочтительнее инструментальные методы контроля: ЭКГ, ФКГ, КТГ. ЧСС колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту. Нормальной реакцией на схватку является акцелерация величиной 10-15 уд/мин, либо децелерация dip I.
Всем роженицам проводится профилактика гипоксии плода: вдыхание 40-60% кислородо-воздушной смеси, вливания глюкозы, кокарбоксилазы 100 мг, 1-2% сигетина 2-4 мл, цитохрома С 5 мг, 5% аскорбиновой кислоты 5-10 мл, пирацетама 5 мл и др.
Контроль за околоплодными водами:
Место охвата головки плода нижним сегментом матки при фиксировании предлежащей части к костной основе таза называется внутренним поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние и задние.
Функциональный плодный пузырь является второй после схваток действующей силой I периода. “Гидравлический клин” способствует структурным изменениям шейки матки и раскрытию маточного зева.
Излитие вод может быть:
· преждевременным или дородовым,
· ранним - в родах при раскрытии маточного зева до 5-6 см,
· своевременным - при раскрытии зева на 6 см и более,
· запоздалым - во II периоде родов.
Плод может родиться покрытый оболочками (“родился в сорочке”), что нередко наблюдается при мертвом плоде. Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше (“высокий разрыв”).
Большое значение имеет количественная и качественная характеристика вод: примесь мекония свидетельствует о гипоксии плода, крови - об отслойке плаценты, разрыве шейки матки, желтые воды - симптом гемолитической болезни плода.
Сохранение плодного пузыря после 6 см открытия маточного зева нельзя считать целесообразным. Отсутствие самопроизволь-ного излития вод в активной фазе родов свидетельствует о плотных оболочках, недостаточном увеличении внутриматочного давления. В этом случае выполняется искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомия с предварительным введением спазмолитических препаратов. Она показана также при многоводии; плоском, нефункционирующем пузыре; при высоком его надрыве.
Амниотомия может оказывать терапевтическое действие: гипотензивное - при гестозе, гемостатическое - при предлежании плаценты, ее выполняют с целью нормализации сократительной деятельности при слабости родовых сил.
Амниотомия противопоказана при поперечном положении, тазовом предлежании плода, при анатомически узком тазе.
Оказание ручного пособия при рождении ребенка:
При приеме родов оказывается акушерское пособие. Врач или акушерка приступают к нему с самого начала прорезывания головки. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. Но не только профилактика травмы промежности является целью акушерского пособия, не менее важно предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.
Для выполнения этих задач необходимо соблюдение определенных условий. Так прорезывающаяся головка плода должна продвигаться медленно и постепенно. Это способствует растяжению тканей промежности без повреждений.
Прорезываться она должна наименьшим размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым: 9,5 см). При этом, во-первых, меньше растягивается промежность, во-вторых, плод меньше сдавливается стенками родового канала.
При выведении головки необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание. Выводить ее из половой щели следует вне потуги, а потуги нужно регулировать.
Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- (перинео-) томию.
В последнее десятилетие в России появилась тенденция к увеличению числа рассечений промежности в родах. Это нельзя трактовать как плохой показатель акушерской помощи, ибо оно продиктовано принципами перинатальной охраны плода и снижения акушерского травматизма. Рост числа эпизиотомий обусловлен увеличением рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, а также женщин с экстрагенитальной патологией.
Важно также понимать, что правильно восстановить целостность промежности легче после рассечения, а не после разрыва. Особенно ответственно ушивание разрыва III степени, т.к. необходимо предотвратить в будущем несостоятельность мышц тазового дна, недержание газов и кала, а также образование каловых свищей.
Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии, Канады и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих, но с этим трудно согласиться. Эпизиотомия должна выполняться по показаниям.
Весьма ответственным моментом II периода является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков. Принимающий роды должен хорошо знать диагностику данного осложнения и оказание помощи. Это способствует снижению травматизма матери и плода (в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела).
При дистоции плечиков необходимо действовать по следующей схеме:
- кроме врача акушера, ведущего роды, необходим ассистент,
анестезиолог и неонатолог;
- показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии;
- захват головки плода в шеечно-височных областях, осторожное
потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента
над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее
плечико на границе верхней и нижней трети. Затем головка
приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;
- максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных
суставах и отведение их в сторону, умеренное давление
ассистентом над лоном при рождении плечевого пояса;
- при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище,
смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в
косой размер, уменьшает размер плечиков и способствует
рождению плечевого пояса;
- одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит
заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;
- если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом
на 180° оно переводится в заднее и извлекается (из-под лона
извлекать ручку нельзя!)
- при мертвом плоде проводят клейдотомию.
После родов необходимо провести тщательное обследование ребенка и матери на наличие травматических повреждений и их лечение.
Профилактика кровотечения в родах:
Даже при низком риске беременности и при нормальном течении I и II периодов, в III периоде может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Вот почему самый короткий по времени (в среднем 10 минут) последовый период является самым опасным из всех периодов родов.
Частоту осложнений и величину кровопотери определяет рациональное ведение III периода. В настоящее время принята активно-выжидательная тактика.
Освободившись от плода, матка сокращается. Контракция и ретракция волокон миометрия являются важнейшими факторами отделения и выделения плаценты, которая не может сокращаться. Поэтому нарушается ее связь со стенкой резко уменьшившейся матки. Отделение плаценты может проходить двояко:
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20