Рефераты. Современные проблемы здоровья женщин и детей






Оральный прием жидкости и легко усваиваемой, богатой витаминами пищи женщинами с низким риском осложнений в родах вполне оправдан.

 

Контроль общего состояния:

В родах постоянно осуществляется тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Особое внимание обращается на ее жалобы: болевые ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушение зрения и другие. Не реже, чем через 2 часа врач в дневнике отражает это. Констатируется также цвет кожных покровов и слизистых, АД на обеих руках, пульс, частота дыхания. Температура тела измеряется 2 раза в сутки, при  необходимости - чаще. Контролируются физиологические отправления (мочеиспускание - не реже 1 раза за 2-3 ч, опорожнение кишечника 1 раз за 12 часов).

Улучшить качество наблюдения в родильном доме помогают данные обязательных  лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимия крови, гематокрит, гемостазиограмма, общий анализ мочи и мазок из влагалища. Контролируются также группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ и маркеры гепатита).

Оценка родовой деятельности:

Она осуществляется пальпацией матки и на основании болевых ощущений роженицы, при этом подсчитываются их частота, продолжительность и сила. Пальпаторные ощущения врача возникают через некоторое время после начала схватки, а роженица начинает ощущать схватку еще позже (это зависит от порога ее болевой чувствительности).

Большое значение имеет пальпация матки вне схватки: она должна быть расслаблена и безболезненна. При пальпации определяется контракционное кольцо - граница между телом матки и истонченным нижним сегментом, имеющая вид борозды.

Высота его стояния коррелирует с раскрытием шейки матки (симптом Шатца-Унтербергера): при стоянии кольца на 2 поперечных пальца выше лона - открытие зева 4 см, на 3 пальца  - 6 см, на 4 пальца - 8 см, 5 пальцев соответствует полному открытию. Методами наружного исследования контролируют и продвижение головки по родовому каналу.

       Идеально роды вести под мониторным контролем.

       Методы регистрации  сократительной деятельности матки:

·                 Наружная гистерография (пневматические, гидравлические,  

       механо- и  фотоэлектрические приборы с датчиками

       механической активности).

·                 Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия   

       с датчиками регистрации внутриматочного давления). 

·                 Электрогистерография (непрямая и прямая).

       При этом оцениваются следующие показатели:

       1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.

       2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.

       3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.

       4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.

       5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.

Генерировать потенциалы действия способны все клетки миометрия. Обычно волна сокращения начинается в области одного из трубных углов, чаще справа, который называется водителем ритма (“пейсмекер”). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см в сек, захватывая весь орган в тече­ние 15 сек. Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при  этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.

При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, мень­ше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.


       Профилактика аномалий родовой деятельности:

1. Создание эстрогено- витамино- глюкозо- кальциевого фона через 2-3 часа  (до 3-х раз): фолликулин 20 тыс ЕД,  6% вит В1 1мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид кальция 10 мл.

2. Своевременное предоставление отдыха:

а) медикаментозный сон (20% ГОМК 20 мл,  виадрил 500 мг);

б) немедикаментозный - электросон, иглорефлексотерапия.


3. Спазмолитическая терапия (0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, 2% но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл) нормализует сократительную функцию матки, усиливает реципрокность функциональных отношений дна и нижнего сегмента.

4. Обезболивание родов желательно совместить с кульмина-цией болевых ощущений, при раскрытии шейки матки на 3-5 см:

·           для снятия напряжения в начале родов - триоксазин 0,6 г,   

     седуксен  0,01 г.

·            при регулярной родовой деятельности: наркотические (1-2%  промедол 1-2 мл) и ингаляционные  (трилен, закись азота) анальгетики; длительная  перидуральная, паравертебральная анестезия; электроанальгезия, иглорефлексотерапия, метод гипносуггестивной терапии.

 

Влагалищное исследование:

Является основным объективным методом оценки течения родов и в обязательном порядке должно проводиться в следующих условиях:

·       при поступлении женщины в роддом,

·       при отхождении околоплодных вод,

·       с началом родовой деятельности (оценка шейки матки),

·       при аномалиях родовой деятельности (ослабленные или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги),

·       перед обезболиванием родов (выяснить причину болезненности схваток),

·       до и после медикаментозного сна-отдыха,

·       при появлении кровянистых выделений из половых путей.

В протоколе влагалищного исследования отражаются:

-          тип оволосения и особенности наружных половых органов;

-          складчатость и растяжимость влагалища, его слизистая;

-          оценивается шейка матки (ее длина, положение, консистенция, наружный и внутренний зев, раскрытие маточного зева, его края и растяжимость);

-          описывается целостность и полноценность плодного пузыря;

-          количество передних вод;

-          предлежащая часть с точным  указанием опознавательных точек и отношение к плоскостям таза;

-          исследуется крестцовая впадина и диагональная коньюгата; 

-          выявляются опухоли и экзостозы;

-          определяется характер выделений из половых путей.

Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить их безопасность в плане соблюдения асептики, антисептики и атравматичности (бережно, чистыми руками в стерильных перчатках, с применением стерильного жидкого вазелина, дезинфицирующих  растворов).

   

Ведение партограммы:

Кривая Фридмана - графическое отображение родов. Содержит информацию о темпах раскрытия шейки матки и прохождения предлежащей части плода по родовому каналу.

Партограмма нужна для выявления соответствия родов у данной пациентки со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

В связи с неравномерностью процесса родов в I периоде выделяют 3 фазы:

Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки  и открытия маточного зева на 4 см. Эта фаза безболезненная или малоболезненная. Скорость раскрытия шейки матки в это время составляет в среднем 0,35 см в час.

Ее длительность у первородящих около 6,5ч, у повторно-родящих - 5 часов. Данный период зависит от “зрелости” шейки матки, сократительной способности миометрия, от влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Активная фаза характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым открытием маточного зева от 4 до 8-10 см.  Скорость его раскрытия у первородящих составляет 1,5-2 см/час и 2 - 2,5 см/час - у повторнородящих.

Чаще всего именно в это время проводится медикаментозное обезболивание, и используются спазмолитические препараты. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем круче подъем, тем более интенсивно протекают роды.

Третья фаза - фаза замедления. Она объясняется захождением шейки матки за головку плода в конце I  периода родов, т.е. начинается быстрое продвижение предлежащей части.  Этот период у первородящих длится от 40 мин. до 1-2 часов, у повторнородящих может отсутствовать.

Нормальная скорость продвижения головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см в час, для повторнородящих - 2 см в час. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. В 1/3 случаев затянувшегося открытия шейки матки и опускания головки плода имеет место несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода.

Контроль состояния плода:

Общеизвестно, что плод во время родов подвергается выраженным экстремальным воздействиям: общая компрессия, интенсивное раздражение различных афферентных систем, сниженное поступление кислорода, изменение гемодинамики, повышение внутричерепного давления и др.

Целесообразной и необходимой формой приспособления к ним является интранатальная гибернация плода  или физиологический гипобиоз.  Он характеризуется глубоким торможением ЦНС, гипобиотическим уровнем метаболизма, иммунологической толерантностью. Проявляется это угасанием биофизической активности плода в родах, т.е. в отличие от беременности, двигательная активность его угнетается, не регистрируются дыхательные движения, снижается мышечный тонус.

Наличие двигательной и дыхательной активности плода в родах прогностически неблагоприятны в отношении возникновения у новорожденного гипоксических поражений ЦНС. Регулярная выраженная дыхательная активность плода как в I, так и во II периодах, представляет большую угрозу для ребенка, являясь возможной причиной  развития у него аспирационного синдрома.

Сердечная деятельность плода контролируется с помощью аускультации: частота, ритм и громкость тонов оцениваются каждые 15-20 минут, после излития вод - через 5-10 минут, во II периоде - после каждой потуги. 

Предпочтительнее инструментальные методы контроля: ЭКГ, ФКГ, КТГ.  ЧСС колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту. Нормальной реакцией на схватку является акцелерация величиной 10-15 уд/мин, либо децелерация dip I. 

Всем роженицам проводится профилактика гипоксии плода: вдыхание 40-60% кислородо-воздушной смеси, вливания глюкозы,  кокарбоксилазы 100 мг,  1-2% сигетина 2-4 мл, цитохрома С 5 мг, 5% аскорбиновой кислоты 5-10 мл, пирацетама 5 мл и др.

Контроль за околоплодными водами:

Место охвата головки плода нижним сегментом матки при фиксировании предлежащей части к костной основе таза называется внутренним поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние и задние.

Функциональный плодный пузырь является второй после схваток действующей силой I периода. “Гидравлический клин” способствует структурным изменениям  шейки матки и раскрытию маточного зева.

      Излитие вод может быть:

·            преждевременным или дородовым,

·            ранним - в родах при раскрытии маточного зева до 5-6 см,

·            своевременным - при раскрытии зева на 6 см и более,

·            запоздалым - во II периоде родов.

Плод может родиться покрытый оболочками (“родился в сорочке”), что нередко наблюдается при мертвом плоде. Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше (“высокий разрыв”).

Большое значение имеет количественная и качественная характеристика вод: примесь мекония свидетельствует о гипоксии плода, крови - об отслойке плаценты, разрыве шейки матки, желтые воды - симптом гемолитической болезни плода.

Сохранение плодного пузыря после 6 см открытия маточного зева нельзя считать целесообразным. Отсутствие самопроизволь-ного излития вод в активной фазе родов свидетельствует о плотных оболочках, недостаточном увеличении внутриматочного давления. В этом случае выполняется искусственное  вскрытие плодного пузыря - амниотомия с предварительным введением спазмолитических препаратов. Она показана также при многоводии; плоском, нефункционирующем пузыре; при высоком его надрыве.

Амниотомия может оказывать терапевтическое действие: гипотензивное - при гестозе, гемостатическое - при предлежании плаценты, ее выполняют с целью нормализации сократительной деятельности при слабости родовых сил.

Амниотомия противопоказана при поперечном положении, тазовом предлежании плода, при анатомически узком тазе.

 

Оказание ручного пособия при рождении ребенка:

При приеме родов оказывается акушерское пособие.  Врач или акушерка приступают к нему с самого начала прорезывания головки.  Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. Но не только профилактика травмы промежности является целью акушерского пособия, не менее важно предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.

Для выполнения этих задач необходимо соблюдение определенных условий. Так прорезывающаяся головка плода должна продвигаться медленно и постепенно. Это способствует растяжению тканей промежности без повреждений. 

Прорезываться она должна наименьшим размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым: 9,5 см). При этом, во-первых, меньше растягивается промеж­ность, во-вторых, плод меньше сдавливается стенками родового канала.

При выведении головки необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание. Выводить ее из половой щели следует вне потуги, а потуги нужно регулировать.

Если промежность являет­ся существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- (перинео-) томию.

В последнее десятилетие в России появилась тенденция к увеличению числа рассечений промежности в родах. Это нельзя трактовать как плохой показатель акушерской помощи, ибо оно продиктовано принципами перинатальной охраны плода и снижения акушерского травматизма. Рост числа эпизиотомий обусловлен увеличением рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, а также женщин с экстрагенитальной патологией.

Важно также понимать, что правильно восстановить целостность промежности легче после рассечения, а не после разрыва. Особенно ответственно ушивание разрыва III сте­пени, т.к. необходимо предотвратить в будущем несостоятельность мышц тазового дна, недержание газов и кала, а также образование каловых свищей.

Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии, Канады и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих, но с этим трудно согласиться. Эпизиотомия должна выполняться по показаниям.

Весьма ответственным моментом II периода является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков.  Принимающий роды должен хорошо знать диагностику данного осложнения и оказание помощи. Это способствует снижению травматизма матери и пло­да (в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела).

При дистоции плечиков необходимо действовать по  следующей схеме:

- кроме врача акушера, ведущего роды, необходим ассистент,

  анестезиолог и неонатолог;

- показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии;

- захват головки плода в шеечно-височных областях, осторожное

  потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента

  над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее

  плечико на границе верхней и нижней трети. Затем головка

  приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;

- максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных 

  суставах и отведение их в сторону, умеренное давле­ние

  ассистентом над лоном при рождении плечевого пояса;

- при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище,

  смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в

  косой размер, уменьшает размер плечиков и способствует

  рождению плечевого пояса;

- одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит 

  заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;

- если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом

  на 180° оно переводится в заднее и извлекается (из-под лона

  извлекать ручку нельзя!)

- при мертвом плоде проводят клейдотомию.

После родов необходимо провести тщательное обследование ребенка и матери на наличие травматических повреждений и их лечение.


Профилактика кровотечения в родах:

Даже при низком риске беременности и при нормальном течении I  и II периодов, в III периоде может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Вот почему самый короткий по времени (в среднем 10 минут) последовый период является самым опасным из всех периодов родов.

Частоту осложнений и величину кровопотери определяет рациональное ведение III периода. В настоящее время принята активно-выжидательная тактика.

Освободившись от плода, матка сокращается. Контракция и ретракция волокон миометрия являются важнейшими факторами отделе­ния и выделения плаценты, которая не может сокращаться. Поэтому нарушается ее связь со стенкой резко уменьшившейся матки.  Отделение плаценты может проходить двояко:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.