При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень трудно вывести головку, плотно вклинившуюся в таз. Это обычно связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.
Роды при клинически узком тазе могут быть завершены через естественные родовые пути путем плодоразрушающей операции в случае гибели плода.
Таким образом, роды у женщин с узким тазом представляют большую сложность для акушера и требуют от него высокого профессионализма.
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Патология сократительной деятельности матки является актуальной проблемой современного практического акушерства. Это обусловлено ее высокой частотой: 15-17% родов осложняются аномалиями родовой деятельности.
Патологическое течение родового акта нередко является причиной таких грозных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, а также приводит к увеличению частоты оперативных вмешательств (каждое третье кесарево сечение проводится по данному поводу). При этом в послеродовом периоде чаще наблюдаются гнойно-септические осложнения. Нарушения сократительной функции миометрия являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и заболеваемости. Поэтому ранняя диагностика патологии сократительной деятельности матки, правильная оценка ее и рациональная терапия позволяют значительно улучшить качественные показатели родовспомо-гательного учреждения любого уровня.
Аномалии сократительной деятельности отличаются большим разнообразием. Они могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, изменении периодичности и ритма сокращений, а также нарушении координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в разных отделах матки.
1) Патологический прелиминарный период;
2) Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):
а) первичная,
б) вторичная,
в) слабость потуг (первичная, вторичная);
3) Чрезмерно сильная деятельность (гиперактивность матки);
4) Дискоординированная родовая деятельность:
а) дискоординация,
б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),
в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо),
г) судорожные схватки (тетания матки).
Этиология:
I. Причины общего характера:
- инфантилизм, нервно-психическое напряжение, отрицательные
эмоции, негативное отношение к родам, страх перед ними,
боязнь неблагополучного исхода, общее истощение;
II. Функциональные изменения матки:
- недостаточное накопление эстрогенов, окситоцина, биологически активных веществ (ацетилхолина, простагландинов, серотонина, катехоламинов, кининов);
- избыточное содержание прогестерона, хорионического гонадотропина и других веществ, тормозящих сократительную функцию матки;
- недостаточный синтез в миометрии донаторов энергии, электролитов, микроэлементов;
- нарушение синтеза ДНК и РНК, актомиозина;
- окислительно-восстановительные нарушения в миометрии (гипоксия и ацидоз);
- нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия из-за изменений функциональной активности ЦНС, ее гипоталамо-гипофизарной области, а также многообразных вегетативных и эндокринных расстройств;
- перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
III. Органические изменения матки:
- недоразвитие матки и ее пороки (седловидная, с перегородкой);
- рубцы после кесарева сечения, миомэктомии;
- дегенеративные процессы после воспалительных заболеваний, абортов и других внутриматочных инструментальных вмешательств.
- опухоли (миома матки).
IV. Патология плода и плаценты:
- пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия
надпочечников плода, его гипотрофия, инфицирование,
перезрелый плод;
- предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность.
V. Механические препятствия
для продвижения плода и реже для раскрытия шейки матки:
- узкий таз, опухоли малого таза;
- неправильное положение плода, неправильное предлежание
(вставление) головки, крупный плод;
- врожденная или приобретенная анатомическая ригидность
шейки матки.
VI. Ятрогенные факторы:
- необоснованное (чрезмерное) применение родостимулирующих
токолитических, спазмолитических, анальгезирующих средств;
- несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
- грубые исследования и манипуляции.
1. Пациентки с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями (особенно в пубертатном периоде).
2. Беременные с нарушениями жирового обмена (особенно при ожирении III-IV степени), гипофункцией щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.
3. Женщины с общим и генитальным инфантилизмом, поздним менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием.
4. Пациентки, перенесшие неоднократные аборты, воспалительные заболевания и операции на половых органах, большое количество родов или патологические роды.
5. Женщины с осложненным течением данной беременности (угроза прерывания, гестозы, многоплодие, многоводие, хроническая ФПН и неудовлетворительное состояние плода).
6. Пациентки с донным расположением плаценты, либо ее предлежанием.
7. Первородящие в возрасте до 18 и старше 30 лет.
8. Роженицы, имеющие ту или иную степень диспропорции размеров таза и плода (анатомически или клинически узкий таз)
9. Беременные, у которых при доношенном сроке отсутствует
биологическая готовность к родам (“незрелая” шейка матки,
отрицательный окситоциновый тест и др.)
Патологический прелиминарный период (ППП):
Он характеризуется наличием нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности (дискоординированных) схваткообразных болей внизу живота и, главным образом, в области крестца и поясницы. Подобные подготовительные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем. Они нерегулярны и долгое время не переходят в родовую деятельность.
Продолжительность ППП более 6 часов и может достигать от 24 до 240 часов, лишая женщину сна и покоя. Нарушается ее психоэмоциональное состояние, она становится, раздражитель-ной, плаксивой, боится родов, не уверена в благополучном их исходе.
Матка имеет вытянутую в длину форму овоида. Возбудимость и тонус ее обычно повышены, особенно в области нижнего сегмента. Должное развертывание нижнего сегмента из надвлагалищной части шейки отсутствует.
Предлежащая часть плода вследствие спазма циркуляционных мышц располагается высоко, головка не прижимается ко входу в малый таз даже при отсутствии какой-либо диспропорции между ее размерами и тазом женщины. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднены. Появляются признаки внутриутробного страдания плода.
При влагалищном исследовании отмечается повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, никаких структурных изменений шейки матки типа “созревания” не происходит. Шейка остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда она имеет форму перевернутой воронки, внутренний зев определяется в виде плотного валика, плодный пузырь часто плоский.
При гистерографии регистрируются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами. Нарушен “тройной нисходящий градиент”, то есть схватки дискоординированные. Преобладают малые сокращения, большие - малочисленны, с крутым подъемом и спадом, имеют зубчатую, двугорбую или трапециевидную форму.
При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I и II цитотип: “незадолго до родов” и “поздний срок беременности”, что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
ППП относится к числу частых, но недостаточно изученных осложнений. Недооценка его, отсутствие корригирующей терапии, часто способствует до родов излитию околоплодных вод и развитию в 20-60% случаев выраженных форм дискоординации (реже - слабости родовой деятельности), требующих применения значительного арсенала медицинских средств, а порою и неподдающихся коррекции.
ППП требует комплексного лечения, направленного на достижение следующих целей:
· Нормализацию корково-подкорковых и нейроэндокринных
нарушений.
· Нормализацию сократительной функции матки и создание
биологической готовности организма беременной к родам.
Для этого выбор средств осуществляется индивидуально, с учетом психосоматического статуса пациентки, ее эмоциональной лабильности, времени появления ППП, степени усталости, состояния родовых путей и плода.
При утомлении и повышенной раздражительности пациентке показан медикаментозный сон-отдых. После премедикации (1% промедол 2 мл в/м, 2,5% пипольфен 2 мл в/м, 2 мл седуксен в/м и 0,1% атропин 0,5 мл п/к) внутривенно вводится 10-20 мл 20% раствора нартия оксибутирата (ГОМК). Сон наступает через 5-10 минут и длится 1-3 часа. После пробуждения родовая деятельность может нормализоваться.
Для лечения ППП проводятся также центральная электроанальгезия, сеансы иглорефлексотерапии и назначение седативных препаратов (настойки пустырника, корня валерианы, сборы успокоительных трав).
В зависимости от степени неготовности шейки матки назначают:
- эстрогены 60 000 МЕ в/м (2% синестрол, 2% эстрадиол-
дипропионат, 0,1% фолликулин) с витамином С (5 мл 5 %) и
витамином В6 (1 мл 1 % раствора);
- спазмолитики (2% но-шпа или папаверин 2-4 мл, баралгин 5 мл
в/в или в/м);
- анальгетики (2%промедол 1-2 мл, 2% анальгин 2-4 мл, 1-2 мл
трамала; в/в, в/м)
Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландины группы Е2 (простенон, динопростон, препедил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.
Препараты, оказывающие сильное сокращающее действие (окситоцин, питуитрин, простагландины F2α, серотонин) при ППП или любом виде дискоординации сократительной активности матки применять не следует из-за высокой опасности усиления спастического сокращения не только циркулярно-расположенных запирательных мышц, но и вовлечения в процесс таких же волокон тела, трубных углов и влагалища. В таких случаях тяжесть нарушений многократно возрастает.
Для лечения ППП используют токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения всех слоев и пластов миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время всякую сократительную активность.
К токолитическим (или β-адреномиметическим) средствам относятся партусистен, гинипрал, препар, ютопар, изадрин, ритодрин, бриканил и др. 1 ампулу (лечебная доза) препарата разводят в 500 мл 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап/мин) до получения клинического эффекта.
Лечебные мероприятия ППП можно повторить через 12 ч. Затем повторно оценивается акушерская ситуация, обращается особое внимание на изменения шейки матки (“зрелая”, “недостаточно зрелая”, “незрелая”).
Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2-3 дней.
Адекватная терапия ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной отмечается дискоординация схваток, у каждой пятой в родах наблюдается слабость родовых сил (первичная или вторичная).
Неэффективность лечения ППП у рожениц с доношенной беременностью, с “незрелой” шейкой матки, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у беременных с экстрагенитальной патологией, гестозом, крупным плодом, тазовым предлежанием плода или признаками гипоксии плода служат показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.
Слабость родовой деятельности - это состояние, при котором частота, интенсивность и продолжительность схваток недостаточны, а поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки, а также продвижение плода идет замедленными темпами.
Первичная слабость развивается с самого начала родов и может сохраняться до их окончания (при этом время родов превышает 12 и даже 18 часов, “затяжные” роды). Она осложняет до 10% всех родов. Возникает в результате недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих схватки, а также неспособности матки воспринимать и отвечать достойными сокращениями на эти импульсы.
В патогенезе основная роль принадлежит снижению уровня эстрогенной насыщенности; нарушенному синтезу проста-гландинов; патологии белкового, липидного, углеводного и минерального обменов; низкому уровню ферментов пентозо-фосфатного цикла углеводов.
Клиника родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть достаточно частыми, но короткими и слабыми. Вариант более благоприятный - редкие, но удовлетворительной силы схватки. Длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.
Признаки слабость родовых сил на гистерограмме :
1. Базальный тонус матки ниже, чем при нормальных родах
(менее 8 мм.рт.ст.)
2. Схватки имеют малую интенсивность (менее 30 мм.рт.ст.)
3. Частота схваток низкая (менее 2 схваток за 10 минут)
4. Маточная активность менее 100 ЕД Монтевидео.
5. Нарушается правило “тройного нисходящего градиента”
Сглаженность шейки матки и раскрытие маточного зева идет замедленными темпами, что четко видно на партограмме. При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки.
Предлежащая часть длительное время подвижна, либо прижата по входу в таз при ее соответствии с размерами таза. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод. Далее головка долго задерживается в каждой плоскости таза.
Главные осложнения затяжного течения родового акта:
1. Восходящее инфицирование родовых путей. Тяжесть находится в прямой зависимости от длительности родов и, особенно, безводного периода (при безводном промежутке 12 часов это происходит в 60% случаев, при 24 часовом - в 100%)
2. Прогрессирующая гипоксия плода и его инфицирование. При этом в 2-3 раза возрастает мертворождаемость, в 4-5 раз увеличивается ранняя детская смертность.
3. Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождается сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к возникновению в дальнейшем моче-половых и кишечно-половых свищей.
4. В 3,5 раза увеличивается число последовых и ранних послеродовых кровотечений (как следствие пониженной сократительной способности матки, а также из-за задержки в матке плаценты и ее частей).
5. В послеродовом периоде часто наблюдаются воспалительные
заболевания.
Диагноз первичной слабости родовой деятельности ставится при динамическом наблюдении за роженицей в течение 3 часов (максимально 5 часов от начала родов, т.к. именно это время является пограничным для перехода латентной фазы в активную). При мониторном контроле это возможно уже через 1-2 часа. В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить ППП, дискоординацию и клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода.
При установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности следует немедленно приступить к ее лечению. Где возможно, следует устранить причину:
- при многоводии или плоском плодном пузыре показана
амниотомия;
- при утомлении необходимо предоставить медикаментозный
сон-отдых, если нет срочных показаний к родоразрешению
(острая гипоксия плода или длительный безводный период).
Для сенсибилизации миометрия к окситотическим веществам, особенно при “незрелой” шейке матки, показано введение эстрогенных препаратов (0,1% фолликулин 20 - 30 тыс. ЕД, 2% синестрол 2 мл, 0,1% эстрадиола дипропионата 2 мл) в/м до 3-х раз в сутки.
Необходимо также создать энергетический запас (40% глюкоза 50 мл; 5% аскорбиновая кислота 10 мл, витамин В1 100 мг; 10% кальция хлорид 10 мл; 1% сигетин 2 мл).
Нередко роженице достаточно предоставить отдых на 2-3 часа, чтобы после пробуждения родовая деятельность нормализовалась. После сна рекомендуются очистительная клизма и теплый душ. Обязательно контрольное влагалищное исследование.
Если же после сна в течение 1-1,5ч родовая деятельность не восстанавливается, показано применение утеротонических средств, с учетом противопоказаний.
Ими являются:
1. Несоответствие размеров плода и таза роженицы.
2. Рубец на матке, шейке матки, рубцовые изменения влагалища.
3. Неправильное положение и предлежание плода.
4. Внутриутробное страдание плода.
5. Предлежание или частичная отслойка плаценты.
6. Утомление роженицы.
7. Аллергическая непереносимость окситотических веществ.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медицинских схем. При этом необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала лечения эффективных препаратов, а не идти от менее эффективных к более эффективным.
В настоящее время применяются следующие схемы:
1. Внутривенное введение окситоцина: 1 мл окситоцина 5 ЕД с 500 мл 5% глюкозы (0,9% раствор натрия хлорида) вводят со скоростью 6-8 кап/мин, увеличивая каждые 15 минут дозу на 10 капель, максимально до 40. Правило введения окситоцина - добиться физиологического темпа родов: 3-5 схваток за 10 минут, но не более того.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20
