До закрытия зон роста при рентгенографии кистей определяется запаздывание костной дифференцировки, чаще на 2-4 года.
Задержка роста встречается в 59,6% случаев.
Изменениям роста часто сопутствует повышенное отложение жира (с преобладанием на груди, животе, спине и бедрах), что говорит о наличии гиперэстрогении. После завершения формирования скелета этот феномен у части больных регрессирует.
Около 95% подростков с ЗПР имеют отклонения в функционировании различных органов и систем. Так, в 71% случаев имеет место патология сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, функциональная кардиопатия), в 48,2% - патология органов пищеварения (хронические гастрит, дуоденит, холецистит), у 32,7% подростков диагностировался хронический тонзиллит.
Из других соматических особенностей при ЗПР отмечается гипотония мышц, "разболтанные" суставы с Х-образными коленями. Характерны лимфоцитоз и пониженное содержание гемоглобина (андрогены стимулируют эритропоэз). Часто встречаются вегетативные нарушения – мраморность кожи, акроцианоз конечностей, гипергидроз, повышенная чувствительность к боли.
Известно, что нарушение полового созревания является одним из наиболее значимых факторов, предрасполагающим к развитию нервно-психической патологии.
В психическом развитии у пациентов с ЗПР отмечаются признаки интеллектуального снижения, апатия, безынициативность, снижение памяти, патологическая подчиняемость, впечатлительность, тревожность. Эмоциональная сфера пациентов с ЗПР характеризуется инфантильностью: повышенная внушаемость, доверчивость, наивность, простодушие, чрезмерная привязанность к родителям, робость.
Вместе с тем, некоторые пациенты могут отличаться хорошей механической памятью, способностью к изучению языков, музыкальной одаренностью.
Если ЗПР в пубертатном периоде сопровождается ожирением, особенно в сочетании с неуклюжестью, неповоротливостью, то такие пациенты, как правило, служат объектами для насмешек, обидных прозвищ, а иногда и издевательств. Это приводит к конфликтам со сверстниками, чему также способствует привычка во всём жаловаться родителям. У многих пациентов возникает чувство собственной неполноценности, пациенты становятся необщительными. Если подросток сильно переживает по поводу своего телосложения, он старается избегать медосмотра, стесняется прилюдно переодеваться ("синдром раздевалки"). Как компенсация, такие подростки стараются держаться не по возрасту серьезными.
При ЗПР имеются и специфические сексуальные отклонения от нормы.
У 12,5% пациентов с ЗПР либидо полностью не пробуждается, останавливаясь на понятийной, платонической или эротической стадии, но не достигая сексуальной стадии. В тех 87,5% случаев, когда сексуальное либидо пробуждается, его формирование резко запаздывает (в среднем это происходит в 17,5 лет, с задержкой на 4,7 года).
Возраст первой эякуляции в среднем составляет 18,0 ± 0,42 года, что определяет запаздывание по сравнению с нормой на 3,8 года. Обстоятельства первой эякуляции при ЗПР: у 66,7% - при поллюциях (62,5% - ночных и 4,2% - дневных), у 25% - при мастурбации и у 8,3% - при коитусе.
Возраст начала половой жизни и регулярной половой жизни также запаздывает. 55,6% пациентов с ЗПР начали половую жизнь только после вступления в брак. При половой жизни у 63,2% пациентов с ЗПР никогда не было эксцессивных половых контактов, а у остальных 36,8% больных максимальный эксцесс не превышал трех. При этом у большинства больных, имевших эксцессы, ЗПР сочеталась с синдромом парацентральных долек (ПЦД), при котором порог эякуляции снижен. Как считают сексопатологи, морфологическими и объективными признаками ЗПР, коррелирующими с функциональными возможностями половой сферы, являются вторичные половые признаки, состояние половых органов и ТИ.
По данным Г.С.Васильченко (1990), лобковое оволосение по мужскому типу встречается в 33,4% случаев; оволосение по женскому типу с четкой горизонтальной верхней границей – в 22,2% случаев; переходный тип – в 44,4% случаев. Обращает на себя внимание и редукция оволосения лица – в 50% случаев у больных отмечается запоздалый (после 19-20 лет) рост усов и бороды, позволяющий бриться один раз в несколько дней.
У больных с синдромом ЗПР средняя величина яичек составляет 36,7 ± 3,86 мм по продольной оси. У 22,2% больных с ЗПР диагностируется гипоплазия простаты.
Средняя величина ТИ у больных без синдрома ПЦД составляет 1,87 ± 0,009. В тех случаях, ЗПР сочетается с синдромом ПЦД, средняя величина ТИ составляет 1,95 ± 0,016. Этот факт обусловлен тем, что синдром ПЦД каким-то образом влияет на ход пубертатного развития.
ЗПР может сопровождаться либо параллельной задержкой физического и психического развития, либо расхождением их темпов (например, задержка пубертата сочетается с нормальным физическим или психическим развитием). Гармоничное физическое развитие регистрируется у 29% подростков с ЗПР.
1. Анамнез жизни.
Уточняется течение беременности и родов у матери, вес и рост мальчика при рождении, особенности развития ребенка, выясняются перенесенные заболевания и травмы, режим труда и отдыха, наличие стрессовых ситуаций.
2. Медико-генетическое консультирование.
Сбор родословной в семьях пробанда. При необходимости – исследование полового хроматина и кариотипа.
3. Осмотр и антропометрия.
Исследование половой сферы – состояние наружных половых органов, вторичных половых признаков, пальпация яичек (наличие их в мошонке, размеры и консистенция). Измерение роста, веса пациента, окружности грудной клетки, длины ноги (от верхнего края большого вертела), ширины плеч и таза.
Производят сопоставление полученных данных с нормативными таблицами, при этом следует учесть, что при использовании нормативных данных необходимо учитывать год их разработки, желательно, чтобы период не превышал 10 лет.
Для оценки физического развития используют весоростовые перцентильные кривые по Hesse V. et al. (1996).
Для выявления избыточной массы тела и определения степени ожирения вычисляют индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается как масса тела (в кг), деленная на рост человека (в м), возведенный в квадрат (кг/м2). ИМТ в норме составляет 18,5-24,9. Определяют тип распределения жира – гиноидный тип (отложение жира на бедрах и ягодицах) или андроидный тип (отложение жира на животе).
Измерив рост, окружность грудной клетки, длину ноги, ширину плеч и таза, составляют морфограмму и определяют ее тип. Типы морфограммы:
1) инфантильный тип – уменьшение поперечных размеров по отношению к росту;
2) евнухоидный тип – относительно длинные нижние конечности;
3) гиноидный тип – увеличение размеров таза по отношению к росту;
4) смешанный тип.
Тип морфограммы у подростков с возрастом может меняться. Например, гиноидный тип телосложения со временем меняется на евнухоидный. Формирование евнухоидных черт телосложения происходит при длительной андрогенной недостаточности.
Величину яичек чаще всего определяют с помощью тестиметра. Й.Хиние (1970) установил зависимость между длиной яичка (l) и его объемом (V): V = l3: 4.
4. Сексологический анамнез.
Наличие или отсутствие либидо, поллюций, эрекций и т.д. Векторное определение половой конституции, помощью которого можно не только установить наличие и степень выраженности синдрома ЗПР, но и дифференцировать его клинические разновидности. Задержка полового развития идентифицируется по величине генотипического индекса половой конституции (Кг), который при этом составляет ниже 3,5. Торможение пубертатных проявлений – по избирательному снижению векторов 1 и 2, сочетающемуся с лучшей сохранностью векторов 3 и 4. Дисгармония пубертатного развития идентифицируется по величине разброса векторов, превышающих три ранговые единицы в пределах одного парциального индекса (Кг или Ка) и четыре – по всему суммарному диапазону (Кф) даже тогда, когда усредненные показатели превышают граничный уровень 3,5.
5. Дополнительные методы исследования.
Исследование гормонального статуса является обязательным компонентом в диагностике ЗПР. Определяют содержание ЛГ, ФСГ, Т, ПРЛ, эстрадиола (Э2), АКТГ, ТТГ.
При первой форме ЗПР (крнституционально-соматогенная) снижено содержание Т, а содержание ЛГ и ФСГ в норме. При второй форме ЗПР (ложная адипозогенитальная дистрофия) снижено содержание Т, ЛГ и ФСГ, а содержание Э2 повышено.
При третьей форме ЗПР (микропенис и микрогенитализм) содержание ЛГ, ФСГ и Т в норме. При четвертой форме ЗПР (синдром неправильного пубертата) повышено содержание АКТГ, кортизола и ЛГ, а содержание Т и ФСГ понижено.
Проба с гонадотропином проводится для определения резервную стероидогенной функция яичек. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м2 поверхности тела в норме сопровождается повышением уровня Т крови в 2-3 раза.
Костный возраст – один из показателей биологического возраста. У многих подростков с ЗПР костный возраст отстает от паспортного на 2-3 года. Для оценки костного возраста используется рентгенограммы кистей рук, включая дистальные отделы предплечья.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Существуют определенные закономерности изменения ЭЭГ-показателей в зависимости от проявлений пубертата. В детском возрасте ЭЭГ характеризуется медленной активностью, сниженным a-ритмом и отсутствием пароксизмальных вспышек. В препубертатном периоде происходит становление доминирующего a-ритма во всех областях коры больших полушарий и уменьшение выраженности медленных волн. При ЗПР на ЭЭГ отмечаются высокочастотная активность и группы медленных волн. При преждевременном ПР ЭЭГ характеризуется пароксизмальной гиперсинхронной высокоамплитудной активностью. При гипогонадизме (как первичном, так и вторичном) ЭЭГ характеризуется снижением электрической активности головного мозга, отсутствием a-ритма, наличием медленных q-волн во всех отведениях.
По показаниям применяют обследование сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта, исследование иммунологического статуса.
Чаще всего приходится дифференцировать конституциональную ЗПР от вторичного гипогонадизма. Вторичный гипогонадизм, обусловленный гипопитуитаризмом, проявляется в препубертатном возрасте и обычно сопровождается задержкой роста. Вторичный гипогонадизм, обусловленный другими причинами, проявляется только в пубертатном возрасте как задержка полового развития.
При гипогонадизме содержание серотонина в крови не превышает возрастные нормы, а при ЗПР отмечается повышение его уровня.
Нелегко различить изолированный дефицит гонадотропных гормонов (ГТГ) и конституциональную ЗПР, т.к. оба эти состояния сопровождаются пониженным уровнем ЛГ, ФСГ и Т. В этой ситуации приходится учитывать данные клинико-лабораторных показателей и длительно наблюдать больного. Постепенное увеличение яичек и наступление адренархе говорят о том, что ЗПР имела конституциональный характер. Изолированный дефицит ГТГ как отдельное заболевание встречается значительно реже ЗПР и гораздо чаще сочетается с микропенией, крипторхизмом. Самым распространенным вариантом врожденного изолированного дефицита ГТГ является синдром Каллманна (для него характерны гипогонадизм в сочетании с аносмией или гипосмией). Следует внимательно изучить данные о скорости роста больного. При конституциональной ЗПР скорость роста в препубертатном возрасте снижена, а при изолированном дефиците ГТГ – нормальная. У взрослых больных с изолированным дефицитом ГТГ нередко отмечается высокорослость в сочетании с евнухоидизмом.
В последние годы для дифференциальной диагностики ЗПР и гипогонадотропного (вторичного) гипогонадизма предложен тест с интраназальным введением бусерелина, являющегося аналогом рилизинг-гормона ЛГ. При этом секреция ЛГ у подростков с ЗПР достигала нормальных пубертатных значений. При вторичном гипогонадизме уровень ЛГ не достигал таких величин.
Выбор тактики лечения подростков с ЗПР до настоящего времени остается одним из наиболее спорных вопросов. Лечение подростков с ЗПР должно быть комплексным, этапным и включать методы медикаментозной терапии, физиотерапии, ЛФК, психологическую коррекцию. При наличии хронических заболеваний необходимо адекватное их лечение, например, компенсация сахарного диабета, лечение ожирения. Некоторые авторы считают, что при ожирении усилен переход Т в эстрогены, что усугублюет клинику ЗПР.
Параллельно проводится лечение выявленных заболеваний сердечно-сосудистой системы, пищеварительных органов и др.
Эффективность терапии оценивают через 6 мес от начала лечения.
Ряд авторов полагают, что подростки с конституциональной формой ЗПР в лечении не нуждаются. Так, Robert B.Jaffe и соавт. (1998) считают, что при конституциональной форме ЗПР достаточно только наблюдения и ожидания спонтанного полового развития.
Правильно делают врачи, которые предлагают лечение ЗПР, особенно, если подросток сильно переживает свое отставание в развитии. Лечение можно проводить с 14-летнего возраста. Назначают 3-месячный курс тестостерона энантата (тестэнат) по 100 мг в/м каждые 3-4 недели. Также используется смесь эфиров тестостерона (Сустанон-250 мл) 0,5 мл 1 раз в 4 недели. Если в последующие 3-6 мес не наступит полового созревания, лечебный курс можно повторить. Обычно достаточно 1-2 курсов такого лечения. Некоторые авторы считают, что конституциональная форма ЗПР является показанием для назначения андрогенных препаратов пролонгированного действия (тестенат, сустанон) в дозе 50 мг ежемесячно в течение 3-6 мес.
Скородок Л.М., Савченко О.Н. (1984) рекомендуют начинать лечение подростков с ЗПР с назначения неспецифической общестимулирующей терапии: курсы витаминов E, A, B1, B6, B12, нестероидные анаболические препараты (метилурацил, калия оротат, карнитина хлорид), АТФ, препараты цинка (цинка сульфат, апилак), однако мы являемся сторонниками гормональной терапии.
Витамин Е (a-токоферол) стимулирует гонадотропную функцию гипофиза, повышает чувствительность половых органов к собственным гормонам, является синергистом андрогенов, является антиоксидантом. Применяется по 50 мг в сутки в течение 2 месяцев. Витамин В1 (тиамин) влияет на белковый обмен, усиливает действие половых гормонов на органы-мишени. Применяется в/м по 1 мл 6% раствора, № 15. Витамин А (ретинол) оказывает антиэстрогенное действие. Для усиления действия эндогенных гормонов применяется АТФ по 1 мл в/м ежедневно в течение 3 недель. При дефиците массы тела и задержке роста можно назначать нестероидные анаболические препараты в общепринятых дозировках.
А.Н.Демченко рекомендует такую схему лечения. Первый курс: аевит, витамин В1 и порошки цинка сульфата 5 мг с глицерофосфатом кальция 0,2 г (по 1 порошку 3 раза в день в течение 2 мес). Второй курс лечения включает инъекции АТФ и витамина В6, метандростендиол, глютаминовую кислоту и теофиллин.
При отсутствии эффекта в возрасте старше 15 лет рекомендуется использование хорионического гонадотропина (ХГ) по 1000-1500 ЕД 2-3 раза в неделю в течение 1-1,5 месяцев. При проведении повторных курсов введение ХГ чередуется с применением анаболических стероидов (метандростенолон внутрь по 5 мг в сутки или ретаболил по 50 мг в/м 1 раз в месяц, 2-3 инъекции).
Л.М.Скородок при синдроме неправильного пубертата (4-я форма ЗПР) рекомендует назначать ХГ по 1000-1500 ЕД в/м 2 раза в неделю (10 инъекций), затем верошпирон по 150 мг/м2 поверхности тела в течение 10 дней. После 1,5-месячного интервала проводится повторный курс.
Общеукрепляющее действие оказывают физиотерапевтические процедуры - хвойные или "жемчужные" ванны, а также ЛФК.
При повышенном содержании серотонина в крови рекомендуется параллельное назначение перитола (ципрогептадина) по 4 мг 3 раза в день в течение 3 недель. Препарат обладает антисеротониновым, противогистаминным действием.
Применение иммунокоррегирующей терапии повышает эффективность лечения. Назначают метилурацил, тималин, тимоген, Т-активин.
По мнению Г.С.Васильченко и соавт. (1990), синдром ЗПР требует радикальной перестройки химизма с переключением обмена веществ с механизмов гликогенолиза и глюконеогенеза, мобилизуемых при стрессовых состояниях, на увеличение мощности ферментных систем, обеспечивающих гликолиз и аэробные окислительные реакции с широким использованием липидов. По его мнению, ключом к такой перестройки является повышение активности мышечного аппарата – каждодневная интенсивная физическая тренировка. Эти же авторы рекомендуют применение адаптогенов – экстракт элеутерококка и др. К веществам, близким по механизмам действия адаптогенам, можно отнести мумие и янтарную кислоту. Мумие является горным минералом биологического происхождения. Различные образцы мумие (кавказское, сибирское) имеют почти сходные свойства и отличаются в основном соотношением ингредиентов. В состав мумие входят около 25 микроэлементов, гиппуровая и бензойная кислоты, аминокислоты, камеди и др. Мумие усиливает регенеративные процессы, обладает противовоспалительным, антитоксическим, общеукрепляющим действием; усиливает половые функции; обладает адренопозитивным и антисеротониновым свойствами (Ю.Нуралиев, П.Денисенко, 1977).
Янтарная кислота – естественный метаболит, поддерживающий компенсаторные процессы в организме. М.Н.Кондрашова (1976) отмечает, что создаваемая янтарной кислотой биохимическая поддержка может обеспечить суперкомпенсацию, а ее действие обусловлено энергизирующим влиянием на перевозбужденные центральные регуляторные образования, в первую очередь гипоталамуса и надпочечников.
В течение последних 160 лет ожидаемая продолжительность жизни в экономически развитых странах постоянно увеличивалась со средней скоростью 3 месяца в год. Этот феномен, равно как и существенное постарение населения экономически развитых и развивающихся стран, то есть увеличение в его структуре доли пожилых, ставшее особенно заметным в последней четверти XX века (Schulz-Aellen, 1997; Vaupei et al., 1998; Tinker, 2002; Kalache, Gatti, 2003), вызвали закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии и прежде всего к изучению первичных механизмов старения организмов и популяций и факторов, определяющих продолжительность жизни. Геронтология (греч. geron, geront(os) - старец + logos учение) - наука, изучающая закономерности старения живых существ, в том числе человека, и старческий возраст. Впервые термин был предложен И. И. Мечниковым в 1903 г. В "Этюдах оптимизма" Илья Ильич подчеркивал, что изучение старости имеет не только большой теоретический интерес, но в то же время и практическое значение. Современная геронтология - междисциплинарная наука, в состав которой входят биология старения, клиническая геронтология (гериатрия), геронтопсихология и социальная геронтология (герогигиена). Термин "гериатрия" ввел в 1909 г. американский врач И. Л. Нашер. В 1914 г. он опубликовал первую в США книгу, озаглавленную "Гериатрия: болезни пожилого возраста и их лечение".
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
